颅内动脉粥样硬化性疾病（Intracranial Atheroscleroti cDiseases,ICAD）是导致卒中发作的原因之一，尤其对于亚洲人种，可能具有较高的发病率，近年来，随着对该疾病的研究深入，药物治疗已被证明具有一定的局限性，介入方法治疗ICAD得到更多的关注和发展，与传统的球囊扩张支架相比，自膨式支架的应用无疑对医生的治疗理念产生了较大的冲击，一时间，各种观点喧嚣而上，让我们更加关注这种特殊的支架系统。

　　一、ICAD与卒中的关系

　　颈动脉狭窄已经证明是导致脑卒中发作的主要原因之一，但由于检查手段的欠缺，ICAD直到近年才得到广大神经科医生的关注，有研究发现，8-10%的卒中或TIA患者存在ICAD，尽管无症状颅内动脉狭窄一般具有较好的临床预后，但其总体的年卒中发病率约为7-8%，在其中一部分亚组人群中，发病率更高。传统的治疗方式包括抗凝治疗和抗血小板聚集治疗，但仍无法有效预防缺血事件的发生，在华法林-阿司匹林治疗颅内动脉硬化性疾病（WASID）研究中，ICAD在严格抗栓治疗下，1年和2年的卒中发病率分别为11%和14%，70%以上狭窄者1年的卒中率可高达23%；而在GESICA研究中，症状性ICAD患者接受抗栓治疗时，2年的卒中发生率为38.2%，更为严重的病变可高达60.7%，而卒中复发的平均间隔时间仅是距第一次发作2个月。普遍认为，即便在积极的抗栓治疗下，依然无法阻止动脉硬化的进展，以及狭窄动脉的血栓形成。在此背景下，许多医生开始寻求更为积极有效的方法治疗ICAD，其介入治疗已经经历了10余年的历史，主要包括单纯球囊扩张成形和球囊扩张支架成形，但二者均有一定的优劣之处，单纯球囊扩张成形主要优点在于柔顺性好，但危险在于可能造成动脉急性闭塞，包括扩张后的弹性回缩或回跳，以及动脉夹层；球囊扩张支架成形可以防止上述缺点，但由于柔顺性较差，可能造成技术上的失败。

　　二、颅内自膨式支架治疗ICAD的临床研究

　　针对球囊扩张支架的缺点，美国波士顿科学公司研制了一种新型的颅内自膨式支架Wingspan，辅以配套的低压预扩张球囊Gateway，依据设计的要求，推荐选择80%血管直径的Gateway球囊以6-12atm扩张约120秒，支架选择超过血管正常管径0.5-1.0mm。2005年，Henkes报道了第一个Wingspan的临床病例报道，共治疗了15例ICAD患者，其中颈内动脉3例，大脑中动脉3例，基底动脉5例，椎动脉颅内段4例，原始狭窄度平均72%，球囊扩张后为54%，支架植入后改善为38%，术中及围手术期没有不良事件发生，术后均有不同程度的改善。{cutpage}Wingspan上市前组织了多中心注册研究，包括欧洲和亚洲的一些中心，共纳入45例患者，男性33例，女性12例，平均年龄66岁，1例由于过于迂曲，微导丝无法到位而放弃手术，44例均成功置入支架，结果显示，30天内死亡或卒中2例（4.5%），其中1例术后24小时出血性卒中，后死亡，另1例术后7天脑桥梗死；除1例死亡外，所有43例患者随访了6个月，1例同侧卒中，1例对侧卒中，30天至6个月的卒中发生率为7.1%，术后6月内总的卒中发生率为7.1%，术后1年的卒中率为9.3%；血管影像分析显示，本组病例原始狭窄度平均为74.9%，球囊扩张后降低至50.0%，支架植入后降低至31.9%；6个月后，40例患者复查造影，平均狭窄度为28%，3例出现无症状的晚期管径丢失，均为超过50%的再狭窄，再狭窄率仅7.5%；手术相关的不良反应包括血管痉挛5例，穿支闭塞1例。该试验良好的数据帮助Wingspan支架在2006年获得美国食品与药品监督局的“人道主义装置赦免”（HumanitarianDeviceExemption，HDE）批准，从而在更大的范围内得以应用。近两年来，美国多家中心针对ICAD进行了大量的Wingspan支架成形治疗，并分别组织了两个多中心的上市后注册研究。由Buffalo大学、Cleveland医学中心、Barrow神经病学研究所、威斯康辛大学和德克萨斯西南大学等5家医学中心共同组织了一个前瞻性的、多中心注册研究，中期报告显示，纳入82例患者，81例一次球扩后支架成功，1例患者球扩后支架无法到位，存在残余狭窄，后复发卒中，二次支架成功；所有病例平均狭窄度达74.6±13.9%，其中54例超过70%，球扩后狭窄度降低至43.5±18.1%，支架后残余狭窄为27.2±16.7%；围手术期死亡率和致残率达6.1%，并发症的原因分别是1例微导丝穿破血管、1例球扩后血管破裂、1例再灌注出血、1例多发梗死、1例不明原因对侧脑梗死；38例患者在术后72小时内进行DWI检查，结果显示13例（34.2%）出现新发梗死灶，其中10例无症状。另一份报告则重点分析了Wingspan治疗后的长期疗效，作者随访了78个患者的84个病变，平均随访期5.9个月，结果显示，25例（29.7%）病变出现支架内再狭窄（In-stentRestenosis，ISR），4例（4.8%）完全闭塞，闭塞病变中2例是长段病变需要多个支架治疗相关的30天后的延迟血栓形成，1例由于消化道出血停用抗血小板治疗后出现血{cutpage}栓，另外1例是ACA狭窄，血管直径仅1.5mm。另一项由16个医学中心参与的注册研究纳入129例70%以上重度狭窄的患者，技术成功率96.7%，术前狭窄度82±9%，支架后残余狭窄20±16%；术后24小时内出现不良事件的有8例（6.2%），30天内总的不良事件发生率为9.6%，6个月内总的不良事件发生率为14%；52例患者接受了血管造影随访，平均4.8±2.1个月，随访的平均狭窄度为29±28%；超过50%的再狭窄有13例（25%）。多个试验均显示出较高的ISR率，与Wingspan前期的试验结果大相径庭，引起广泛的关注。

　　即便可能存在较高的ISR率，颅内自膨式支架围手术期较安全的特性，仍然促使很多医生进行了一些积极的治疗尝试。有医生利用Wingspan分别在椎动脉开口和入颅段进行支架治疗，随访结果良好，认为椎动脉开口病变ISR率较高，具有一定径向支撑力的支架可能具有较好前景，而入颅段支架可能会因为运动的挤压而变形，自膨式支架似乎更为合适。Levy等在脑血管闭塞的犬模型中，分别应用Wingspan和球扩支架进行再通治疗，结果显示二者再通率相仿。并进而在临床实践中予以应用，2005年8月31日-2006年2月3日期间四个中心应用Wingspan再通颅内血管闭塞累计18例，其中，男性8例，女性10例，平均年龄75.1±11.4岁（56–93岁），入院时NIHSS平均为18±5.9分（2–23分;SD5.9），闭塞的部位包括大脑中动脉M1段4例，M2段1例，椎基底动脉系统3例，同时累及M1和M2段4例，累及颈内动脉分叉和M1段2例，累及颈内动脉末端、颈内动脉分叉和M1段2例。该组病例中，有的应用了动脉内药物溶栓，有的应用了静脉药物溶栓，有的应用了机械取栓装置等，有的单纯使用支架置入，有的采用预扩张或后扩张，有的在机械取栓后置入支架。结果显示，所有患者支架均成功置入，79%的病例脑血流恢复到TICI2-3级水平，统计分析了相关的影响因素，认为高脂血症患者24小时的NIHSS改善率不理想，女性患者预后较男性患者明显为好。从闭塞部位看，涉及颈内动脉的7例患者仅有3例达到再通，同时涉及颈内动脉和大脑中动脉的病变均没能再通。再通的病例一般均同时进行了球扩成形或机械取栓和药物溶栓。术中无并发症发生，术后24小时内出血7例，其中，2例进展导致死亡，3例无症状并在其后的CT复查中消失，2例出血发生在梗死灶内，无新发症状。7例患者住院期间死亡，4例因为卒中的进展，1例由于呼吸衰竭，2例由于出血进展，1例患者出现早期的支架内血栓形成。可见卒中早期自膨式支架成形无论作为一线治疗方式还是最后的治疗手段，都是积极有效的，尤其对于女性患者和单纯大脑中动脉或椎基底动脉的患者，不同的病人分层选择不同治疗方式有助于临床治疗策略的选择。{cutpage}

　　三、颅内自膨支架的优势与局限性

　　分析Wingspan与金属球扩支架安全性相比的优势，可能在于几点，①小于血管直径的微球囊预扩可能降低血管损伤程度，从而降低血管穿破的风险，降低栓子脱落导致梗死的风险；②Wingspan非常柔软，避免了为了放置较硬的球扩支架而被迫将导引导管放置到较高位置，从而降低了导引导管相关的并发症，如血管痉挛或夹层等；③由于支架柔软易于到位，降低了微导丝扭曲损伤血管树的可能，同时，也降低了远端导丝穿破的风险。

　　但后期多个临床研究证实Wingspan治疗后的中远期ISR远远高于临床前期所报道的7.5%，从而引发其广泛的争论。有学者对其ISR进行了深入的分析，发现ISR存在明显的部位差异，前循环ISR率（42%）较其他部位明显高，其中，颈内动脉为44.8%，大脑中动脉为38.1%；后循环仅13.3%，椎动脉颅内段和基底动脉相同。另一项研究显示，有ISR的患者平均年龄（60岁）小于无ISR的患者（63岁），虽然没有显著性差异，但促使作者对不同的年龄进行亚组分析，结果显示，55岁以下年轻患者ISR率为45.2%，而55岁以上老年组仅24.2%；年轻患者中，前循环支架后ISR发生率为50%，而后循环仅20%；老年患者中，前循环支架后ISR发生率为31.0%，而后循环仅为18.2%；年轻患者中，17例颈内动脉病变中的10例（58.8%）发生ISR，尤其是9例床突上段中的8例（88.9%）发生ISR；在所有年龄组的患者中，床突上段的ISR率最高达66.6%，而所有部位总的ISR率为24.4%，该部位症状性ISR的比例也最高，达到40%，而所有部位总的症状性ISR为仅3.9%，推测年轻患者床突上段ISR高的原因可能在于其与后循环或老年患者的病理机制不同，可能存在类似于烟雾病的血管病变。其他的相关因素尚不明确，具有一定趋势的包括吸烟，但没有统计学意义。与临床前期的研究结果相对比，后期的几个试验均包含了更多的前循环病例，较前期试验中前循环病变的比例（48.9%）明显高，可能是二者差异的原因之一。

　　对于Wingspan后ISR，多数研究证实为良性ISR，有学者对Wingspan后ISR与球扩支架相比较，认为球扩支架ISR多为弥散型，而wingspan后ISR多数为局限型，临床症状不明显，且球囊扩张疗效较好，无需再次支架治疗。另一项研究中，29例ISR或闭塞的患者中，21例无症状（76%），8例有新发症状，其中，4例卒中，4例TIA发作；15例ISR接受了再治疗，其中，13例单纯扩张成形，2例再次植入第二枚支架治疗。也有学者认为，Wingspan后ISR的二次治疗，存在一定风险，因为Wingspan是开环设计，微导丝通过时可能误入支架与血管之间，同时，这种设计可能使得支架内过度增生的组织容易碎裂，从而在二次治疗时导致夹层。{cutpage}

　　四、展望

　　颅内自膨式支架，尤其是Wingspan的使用引发起美国医学界对ICAD的空前重视，更多的厂家在研制或应用新型的颅内自膨式支架，如Cordis公司的Enterprise支架，其闭环式的设计可能更为精确的定位释放，而卓越的柔顺性甚至优于Wingspan支架。短短2年的时间里，Wingspan治疗ICAD累计已超过1500例，但其ISR率也引起很多医生的排斥，有医生坚持认为其围手术期的安全性和ISR没有显示出优于球囊扩张支架的优越性，大范围使用可能会重蹈当年药物洗脱支架过度使用的覆辙，但更多的医生认为其ISR率只是明显高于临床前期的试验结果，与球囊扩张支架相比没有明显差异，而围手术期的安全性，则存在明显的学习曲线，随着病例数和经验的积累，不良预后的比例将会更低。

　　现在看来，所有的证据都还无法完全否定或肯定自膨式支架治疗ICAD的作用，尽管争论很激烈，但其中心无疑都是为了更好的治疗患者，越多的学术争论会带来该技术越飞速的发展，相信随着材料科学的进步、医生技术和经验的提高，以及对疾病病理机制的深入了解，ICAD的治疗前景将更为广阔。