一、女性冠心病危险因素

　　1、糖尿病该因素的两性差别最明显,女性风险比(HR)为4.26,男性HR为2.67。

　　2、高血压我国女性高血压发病率为27%,男性为30%。妇女缺血综合征评估(WISE)研究结果表明,脉压及收缩压与心血管事件相关,前者作为心血管事件的独立预测因子与心血管病死亡率也有关。

　　3、吸烟2008年资料显示,我国女性被动吸烟比例高达39.5%。被动吸烟者冠心病、缺血性卒中和外周血管疾病风险显著升高[比值比(OR)分别为1.6、1.56和1.47~1.87]。

　　4、高尿酸血症国外两项研究(UK-TIA和Oxford-TIA研究)发现,对于有短暂性脑缺血发作或卒中史的患者,高尿酸血症是急性冠脉事件的独立危险因素,女性HR为4.23,男性HR为1.09。

　　5、胆固醇水平绝经前女性胆固醇水平低于男性,但绝经后女性总胆固醇水平明显高于男性,高密度脂蛋白水平明显降低,导致冠心病患病率增加。

　　6、不合理饮食美国护士健康研究发现,以水果、蔬菜、谷物、豆类、鱼和禽类为主要饮食的女性更长寿,较少死于心血管疾病。反之,以红肉、加工食品、精制谷类、油炸食品和甜点为主要饮食的女性,心血管疾病危险性和死亡率均升高。

　　二、女性冠心病临床表现

　　症状不典型女性冠心病临床表现有别于男性,且冠心病发病率越低的女性越可能发生致死性心肌梗死(心梗)。不典型胸痛(如乏力、肩胛骨不适或气促)在女性患者中更常见,即使有典型心绞痛症状,经冠脉造影证实的冠心病也仅占21%~60%。

　　易漏诊、预后差女性心梗漏诊率高达35%~45%,显著高于男性。女性心电图较少表现为ST段抬高,若出现则预后比男性差。美国最新注册资料显示,在7万余例急性心梗患者中,女性患者平均年龄大于男性,且急性ST段抬高心梗女性患者死亡率显著高于男性(10.2%对5.5%)。{cutpage}

　　合并症多女性冠心病患者更常合并抑郁或焦虑。部分绝经后中老年妇女可因精神、情绪或身体应激状态而诱发应激性心肌病(暂时性左室心尖球形综合征)。患者左室造影呈特殊的心肌运动不协调,即心尖部或左室中部处于低动力学或无动力学状态,基底部心肌收缩增强,形似日本古代捕章鱼的鱼篓(tako-tsubo),故亦称为“Tako-tsubo心肌病”。该病临床表现与急性心梗相似,可有心电图及心肌酶谱改变,但冠脉造影正常,一过性心肌局部收缩异常可恢复。

　　更年期症状与血管异常绝经后妇女出现更年期症状(如面部潮红)常与亚临床血管异常有关,表现为流量介导的血管扩张作用减弱与主动脉钙化增多。根据妇女健康倡议(WHI)研究,更年期出现非特异性胸痛者未来5~7年内的冠心病发病率升高2倍。因此,应密切随访这类女性人群,并强化危险因素干预。

　　三、女性冠心病的筛查

　　检测颈动脉内膜厚度无论绝经与否,颈动脉内膜增厚是女性冠心病的早期预测因子,绝经前后其敏感性和特异性分别为82.6%、85.2%和69.9%、70.6%。国外45岁以上女性常规乳房摄影年检结果提示,动脉钙化与冠心病或糖尿病有关,动脉粥样硬化与骨质疏松有关。

　　运动影像学检查对于合并多种危险因素的女性患者,建议将运动试验或运动影像试验作为冠心病初筛手段,或选用冠脉造影。运动试验对女性冠心病的诊断价值尚无定论,有观点认为其特异性较差,假阳性率女性高于男性,因此建议采用运动影像学方法替代。当女性静息心电图出现非特异性改变时,常会导致患者过度关注病情,加重疑病症,但当真正存在冠心病时,心电图改变又不易被鉴别。因此推荐患者接受运动影像学检查(如运动核素心肌灌注显像),不能运动者,可行药物激发试验。对于静息心电图正常且能运动者,推荐进行运动试验。

　　四、女性冠心病防治

　　1、冠心病防治的两性差异

　　治疗女性冠心病(包括稳定或不稳定性心绞痛、急性冠脉综合征和急性心梗)应遵循相应指南中的建议。事实上,女性急性心梗患者较少接受经循证医学证实的有效措施治疗。与男性相比,女性患者早期应用阿司匹林、β受体阻滞剂、再灌注治疗及血运重建的比例分别降低14%、10%、25%及13%。

　　冠心病的二级预防策略男女相同,但治疗反应略有差异。女性患者在抗栓治疗时更易出现出血并发症,且应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂效果较差。{cutpage}

　　2、推荐高危女性患者预防性应用阿司匹林

　　入选近4万名中年女性的妇女心脏研究表明,小剂量阿司匹林对心血管复合终点无影响,对心梗无预防作用,虽可降低卒中风险17%,但会增加胃肠道出血风险。目前仅推荐高危(10年心血管事件风险>30%)女性患者应用小剂量阿司匹林,且医师应注意权衡个体获益与出血风险。对于已合并冠心病的女性患者,仍推荐应用阿司匹林。

　　3、他汀预防价值未定论

　　他汀对男女冠心病的二级预防作用相当。荟萃分析显示,他汀作为一级预防措施,可显著减少男性冠脉事件,但对女性冠脉事件的预防价值不确定,且他汀无法降低男女患者冠心病死亡率。然而,新近公布的一项随机双盲安慰剂对照研究(JUPITER)表明,对1.7万余名低密度脂蛋白胆固醇<130mg/dl,高敏C反应蛋白(hs-CRP)>2mg/L的健康受试者平均随访1.9年后,瑞舒伐他汀治疗可显著降低心梗、卒中、血管再通、不稳定性心绞痛住院和心血管死亡等主要终点事件发生率。

　　4、补充叶酸对叶酸水平低的绝经后女性可能有益

　　高同型半胱氨酸血症是动脉粥样硬化的独立危险因素,大规模前瞻性临床研究未能证实补充叶酸能降低冠心病风险。因此,WHO在《心血管疾病预防指南》中不推荐应用叶酸。但深入分析上述研究后发现,补充叶酸无法获益可能与西方发达国家多年前已在食品中添加叶酸有关。在叶酸基础水平较低的发展中国家进行的小规模研究表明,绝经后女性可能从补充叶酸中获益。

　　5、吸脂术可能无益于冠心病防治

　　腹型肥胖是冠心病的危险因素,一项小规模研究对7例肥胖女性患者进行大容量吸脂,随访84~208周后,患者血压、血脂和胰岛素抵抗情况无显著变化。

　　6、激素替代治疗不推荐用于预防冠心病

　　关于雌(孕)激素替代治疗对心血管的影响,临床观察与大规模前瞻性研究结果有差异,后者显示长期激素替代治疗会增加心血管疾病风险。长期激素替代治疗仅能减少骨折和结肠癌发生,但会显著增加冠心病、静脉血栓、乳腺癌和胆道疾病发生风险及65岁以上女性的痴呆发病率。研究表明,替勃龙(雌、孕和雄激素复合物)可增加骨质疏松的老年女性患者卒中风险。

　　总之,不推荐应用激素替代治疗来预防冠心病,但有部分妇产科专家认为,对于更年期症状严重的中年女性,短期给予激素替代治疗不会升高冠心病发病率和死亡率。目前激素替代治疗仅推荐用于年龄<60岁、绝经6年内的女性患者,但最长疗程应短于6年。