内科系统操作常规

一·胸膜腔穿刺抽液术

【适应症】

1·诊断性穿刺，以确定积液的性质。

2·穿刺抽液解除对肺及循环的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。

3·胸腔内注射药物

【禁忌症】

出血疾病及体质衰弱，病情危重，难于耐受操作

【准备工作】

1·向病人说明穿刺的目的

2·做普鲁卡因皮肤试验

3·器械准备：胸腔穿刺包、手套、治疗盘（酒精、碘酒、棉签、胶布、局麻药）椅子、痰盂。

操作方法

1·病人体位：坐位，面向椅背，两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，可取半坐卧位，前臂置于枕部。

2·穿刺点定位：先进行胸部扣诊，选择实音明显部位穿刺，穿刺点可用龙胆紫做标记。常选择①肩胛下角线7～9肋间②腋后线7～8肋间③腋中线6～7肋间④腋前线5～6肋间

包裹性积液，可结合X线及超声波定位

3·消毒：碘酒酒精分别消毒，自内向外，范围约15cm，解开穿刺包，戴无菌手套，检查器械，注意穿刺针是否通畅，铺巾。

4·局麻：以2ml注射器抽取普鲁卡因2ml，在肋骨上缘于穿刺点做自皮肤至胸膜壁层的麻醉，注药前应回抽。

5·穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后橡皮胶管，左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针（无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当抵抗感消失表示进入胸膜腔，接上50ml注射器，由助手松开止血钳，同时用止血钳固定穿刺针。抽满50ml后，助手用止血钳夹胶管，取下注射器，将液体注入容器瓶。

如用三通管，穿刺前将活栓转到与胸腔关闭处，进入胸腔后接上注射器，转动活栓使注射器与胸腔相通，抽液。抽满后转动活栓使注射器与外界相通，排除液体。

如注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，再缓慢注入胸腔。

【注意事项】

1·抽液缓慢，一次不超过1200ml

2·为防咳嗽，可操作前半小时口服30mg可待因，术中咳嗽应停止操作

3·术中出现虚脱，需抽出穿刺针，让病人平卧，必要时皮下注射肾上腺素或可拉明。

4·注药时，需5～10ml胸腔液稀释

5·抽液不畅，可调整穿刺针方向。

并发症及其处理

1·血胸：①停止抽胸水②向病侧卧③观察脉搏血压每小时1～2次④以后仍可继续抽胸水

2·气胸：若因皮管未夹紧漏入空气，尽量争取抽出；若穿破脏层胸膜所致，按自发性气胸处理。

3·穿刺口出血：消毒纱布按压及胶布固定

二·胸膜腔穿刺抽气术

【适应症】

解除对肺及循环压迫

【禁忌症】

严重出血倾向

【操作方法】

可以按抽液方法，用注射器反复抽气。

若有抽气箱：

1·检查气胸器内测压表和水平内装水是否合适不足则补充；将乳胶安装在抽气接口上，试运行通路开关，检查是否通畅，有无漏气。

2·患者侧卧或患侧稍向前倾，手臂抱头；抽气部位选择查体和X线确定气量最多处，常在4～5肋间腋前线或腋中线，或第二前肋间锁骨中线处。有液气胸者，4～5肋间腋中线。

3·按常规消毒及局麻，装上气胸针，助手运转通路开关，检查气胸针是否通畅，再将通路开关扭至“测压”标记处。

4·左手固定穿刺部位，右手持气胸针，沿下位肋间上缘刺入皮肤，慢慢进针，观察测压表，有落空感时可见测压表内液面上下波动，再将气胸针推进3～5mm，观察抽气前胸内压力。转运通路开关至“抽气标记”，抽气200～300mm，再测压力，然后继续抽气，随时观察压力变化，停止抽气后记下抽气后压力，留针3～5min，观察压力有无变化，若压力迅速升高，提示为张力性气胸应准备改用肋间插管闭式持续排气。

5·抽气毕，左手持小块无菌纱布按压进针皮肤，拔出气胸针，按压2～3min，盖上纱布，胶布固定。

【注意事项】

1·精神紧张或频咳者可酌情用镇静剂或镇咳剂。

2·排气量一般不加限制，使胸腔内压力降至0～－196pa即可

三·氧气疗法

【适应症】

1·通气不足，如慢阻肺

2·通气血流比例失调。

3·弥散功能障碍，如肺纤维化，肺水肿

4·右向左分流，如先心病，大面积肺不张。

5·其他原因引起的缺氧，如心衰，末梢循环衰竭，一氧化碳中毒。

【准备工作】

现介绍鼻塞或鼻导管给氧

1·器具准备：贮氧筒、氧气流量表、湿化瓶、扳手、导氧管、鼻塞或鼻导管、棉签、胶布、用氧记录单。

2·环境准备:火种及易燃物或引火物清离现场。

操作方法

1·装表

（1）先打开氧气筒上总开关，放出小量氧气冲掉气门上灰尘后关上总开关。

（2） 将湿化瓶装上适量的湿化液（消毒蒸馏水或25％～75％酒精）（3） 装好氧气流量表并旋紧，连接湿化瓶及导氧管、鼻导管或鼻塞。

（4）关好流量表上的开关，然后打开贮氧筒总开关，观察氧气压力。然后调解流量表上的小开关，观察氧气流出是否通畅，有无漏气，再关上流量表上的开关，待用。

2`输氧

（1） 用湿棉签擦净患者鼻孔，打开流量表开关，将鼻塞或鼻导管放入水中，检查氧气流出是否通畅，按病情调整好氧流量，将鼻塞或鼻导管沾水打湿后，自鼻孔轻轻插入，深度约为鼻尖到耳垂长度的2/3。

（2） 用胶布固定鼻导管。记录用氧时间、流量并签名。

 

3·停氧：停氧时，先拔出给氧导管或鼻塞，按顺序先关流量表开关，再关贮氧瓶开关，然后打开流量表开关，放出余氧，再关此开关，记录停氧时间并签名。

并发症

主要发生于高浓度持续吸氧的患者，其表现：

1·抑制呼吸，加重CO2

2肺氧中毒。患者表现胸痛、咳嗽、进行性呼吸困难、紫绀、烦躁不安。

四·人工心肺复苏

（一） 人工呼吸

 

【适应症】

各种原因造成的呼吸循环暂停

【禁忌症】

已明确心肺脑等重要器官衰竭已无法逆转。

【操作方法】

1·证实：迅速用各种方法刺激病人，确证是否意识丧失，心跳呼吸停止。主要采用“一看”：看形态、面色、瞳孔；“二摸”：摸股动脉、颈动脉搏动；“三听”：听心音。

2·体位：去枕平卧，将病人安置在平硬地板上或在病人背后垫一块硬板，尽量减少搬动病人。

3·畅通呼吸道，方法是仰额举颌法，有假牙应取出。

4·人工呼吸：一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸（婴幼儿）。

方法：①保持呼吸道通畅②用按于前额之手的拇指和食指，捏住病人鼻翼下端③术者深吸一口气后，张开口紧贴病人的嘴，把病人的嘴完全包住④深而快地向病人口内吹气，直到病人胸廓向上抬起为止⑤一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，抬头吸入新鲜空气。同时使病人的口张开，捏鼻的手也应放松，以便病人从鼻孔通气，观察病人胸廓向下恢复，并有气流从病人口内排出⑥吹气频率：12～20次/min，但应与心脏按压成正比。单人操作，心脏按压15次，吹气2次；双人操作按5:1进行。吹气时应停止胸外按压⑦吹气量：800～1200，绝对不能超过1200ml/次，以免引起肺泡破裂。

(二)胸外心脏按压术

【适应症】

循环骤停（心博骤停和心室纤颤）

【禁忌症】

1·胸壁开放性损伤

2·肋骨骨折

3·胸廓畸形或心包填塞

4·心肺脑等重要器官衰竭。

【操作方法】1·证实方法、体位、保持呼吸道通畅方法均同前

2·人工呼吸同时进行胸外按压

3·注意：下压与向上放松的时间相等，按压最低点处有明显停顿，放松时定位的手根部不能离开胸骨定位点；频率60～70次/min，小儿90～100次为妥。

4·按压有效主要指标：①按压时能扪及大动脉搏动，收缩压>8。0Kpa②患者面色、口唇、指甲及皮肤再度转红③扩大的瞳孔再度缩小④·出现自主呼吸⑤神智转清·

五·胃插管术

【适应症】

1·胃扩张、幽门狭窄及食物中毒。

2·钡剂检查或手术治疗前的准备。

3·昏迷、极度厌食者进行营养治疗。

4·口腔及喉手术需保持手术部位清洁者。

5·胃液检查。

【禁忌症】

1·严重的食管静脉曲张。

2·腐蚀性胃炎。

3·鼻腔阻塞。

4·食管或喷门狭窄或梗阻。

5·严重呼吸困难。

【操作方法】

1·病人取坐位或半卧位。

2·用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布拖住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔插入到咽喉部（14～16cm），嘱病人作吞咽动作，同时将胃管送下，深度约45～55cm，然后用胶布固定于鼻翼处。

3·检查胃管是否在胃内

⑴抽：胃管末端接注射器抽吸，若有胃液则说明在胃内。

⑵听：用注射器从胃管内注入少量空气，同时置听诊器与胃部听诊，若有气过水声，则已在胃内。

⑶看：将末端置于盛水碗内应无气体溢出，若有则说明插入气管。

4·证实在胃内后，将末端折叠用纱布包好，夹子夹住备用。

六·腹膜穿刺术

【适应症】

1·抽液作化验及病理检查，协助诊断。

2·大量腹水放液。

3·腹腔内注射药物。

4·诊断性穿刺。

【禁忌症】

1·严重肠胀气

2·妊娠。

3·腹腔内严重粘连。

4·躁动、不能合作或肝昏迷先兆。

【操作方法】1·之前应排空小便，免伤膀胱。

2·嘱病人取坐位，衰弱者可取适当卧位。

3·适当穿刺点：①左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3处，此处不易损伤腹壁动脉，②侧卧位在脐的水平线与腋前线或腋中线交界处，常用于诊断性穿刺③脐与耻骨联合连线的中点上方1cm，或稍右稍左1～1。5cm，此处无重要器官且易愈合。

4·穿刺部位常规消毒，戴手套铺巾，自皮肤至腹膜层作局部麻醉。

5·左手固定皮肤，右手持针穿入腹腔，抽液或放液。

6·抽完后拔针，覆盖消毒纱布，用手压迫片刻，再用胶布固定。大量放液后则需束以多层腹带，以防腹压骤减，内脏血管扩张引起休克。

【注意事项】

1·术中关心病人感觉。

2·放液不宜过多过快，肝硬变一次不宜超过3000ml。

3·术后平卧，穿刺孔于上方以免腹水漏出。如有漏出则蝶形胶布或火棉胶粘贴。

5·放液前后应测量腹围及腹部体征，观察病情有无变化。

七·导尿术

适应症

1·无菌法取尿样作检查。

2·解除尿潴留。

3·测定膀胱内残余尿量。

4·注水试验，鉴别膀胱破裂。

5·注入对比剂，进行膀胱造影检查。

6·危重病人尿量监测。

7·膀胱内药物灌洗。

禁忌症

急性尿道炎、急性前列腺炎、急性副睾炎、月经期。

准备工作

器械准备：导尿包、持物钳、无菌引流袋、胶布、1/1000新洁尔灭溶液，无菌试管、胶布单、棉片及便盆。

操作方法

1·患者取仰卧位，屈髋屈膝，大腿外展及外旋，臀下垫胶布片及棉片。

2·术者戴好帽子及口罩，解开尿包外层包布。用持物钳打开内层包布，夹无菌钳一把，夹棉球，用新洁尔灭消毒外阴。男性从尿道外口开始，尔后周围皮肤，应翻卷包皮消毒；女性按前庭小阴唇、大阴唇、阴阜、大腿内侧二分之一，臀部、肛周及肛门的顺序，即以尿道口为中心，由内而外，自上而下的顺序。