随着平均寿命及医疗技术水平的提高，各种老年疾患治疗手段的改进，造成了冠心病CHIP(Complete Revascularization for High Risk Indicated Patients Session）患者越来越多。CHIP患者合并疾病的增多而进行冠脉搭桥的机会在减少，而同时随着器械的不断改进及介入技术的进步，介入医生能够挑战更复杂和高危的冠心病患者。因此，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention ：PCI))成为目前CHIP患者最主要的治疗方式，但因PCI风险的增高而谋求经皮机械循环辅助设备(mechanical circulatory support：MCS）的支持，业已证明MCS可以为严重血流动力学障碍患者提供较完全的血流动力学保障[1]。2015年美国 SCAI/AATS/ACC/STS 也发布了MCS的专家共识。因此，近年来国内外开始探索CHIP患者 在PCI 术中预防性应用MCS提供循环支持，以减少患者术中、术后严重并发症和死亡的风险。
1.、CHIP的含义
　　 CHIP强调的是复杂、高危、有介入指征但外科治疗也束手无策的患者，因此，CHIP有两重含义：一个是病情复杂、病变高危，另一个是有介入指征（indication）。复杂高危是特征，有指征（indication）是关键。因此对于CHIP患者，临床医生不仅仅是要追求手术难度，也要追求治疗的规范化。在保证指征的基础上建立规范化的CHIP患者介入手术操作，制定合适的手术策略，对患者的病情进行综合管理。同时CHIP概念包含了外科手术治疗存在很大风险或有禁忌症，丧失外科手术机会的患者。以往CHIP患者被内、外科医生均判“死刑”。而现在我们需要重新认识CHIP患者，介入治疗有可能是他们生存的唯一机会。因此，CHIP患者治疗一定要心内、外科一起讨论，多学科协作，充分评估手术风险。一般认为CHIP患者因为病情复杂病变杂高危或合并心功能差，伴发疾病多或高龄等， PCI中缺血、心衰、恶性心律失常、无血流等并发症的概率增加，患者耐受并发症造成的心肌缺血的能力下降，血流动力学崩溃的风险较高,手术风险明显增大[2、3]，可能致死或致残的患者。这类患者从病变类型看，冠脉病变复杂，如左主干病变、多支血管病变、多支闭塞病变、仅存的单支血管病变、重要分叉病变、钙化病变、桥血管病变、血栓负荷重等病变。从临床表现看：心功能差、左心室射血分数低（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤30％，伴发疾病多，如慢阻肺、肾功能不全、脑血管疾患、糖尿病等。如为急性心梗多合并心源性休克、急性左心衰、严重心律失常或血液动力学不稳定等。这些患者往往被排除在临床研究之外，没有特定的指南或共识，也缺乏大规模的临床研究证据。因此临床上对于CHIP患者介入中多需要MCS，但如何界定哪些患者需要采用MCS、选用何种MCS以及何时启用这些装置就非常重要。
2、MCS对CHIP患者介入治疗的意义
　　由于器械或技术条件限制，医生认识不足，CHIP患者以往都会被心脏内外科医生放弃，但其实这些患者可能从PCI获益最大，并且随着老龄化社会的进展，CHIP 患者会越来增多。而随着介入器械及介入技术的进步，目前可以尝试在现代PCI技术的帮助下，由介入医生和循环支持医生共同努力，使CHIP患者的治疗成为可能。研究证明，介入治疗可以纠正CHIP患者心肌缺血、改善心脏功能、提高生活质量、改善患者预后；但介入治疗也可能会对患者的心功能和血流动力学产生一定的不利影响。如介入过程中，球囊反复扩张发生缺血或发生无血流、慢血流等情形时，一般患者可以耐受，待快速完成PCI手术后，患者情况会迅速改善。但是对于CHIP患者来说，即使是短暂的血流阻断所致的心肌缺血或短暂的无复流，均会引发其循环崩溃。对于这些CHIP患者，预防性地采用MCS可部分改善其心脏功能、提高其对心肌缺血的耐受性，在发生循环崩溃的情况下，可以维持有效循环，保证手术顺利进行。
3、对于CHIP患者常用的循环辅助装置
　　 目前临床常用的 MCS包括经皮主动脉内球囊反搏（IABP）、轴流泵（如 Impella）、左房－股动脉旁路泵（如 Tand em－Heart）、体外膜肺氧合器（ECMO）等。
　　3.1 IABP IABP是以血流动力学为基础的循环支持设备，1968年首次被用于心源性休克患者。主要作用是提高舒张压、增加心脏灌注，减低收缩压、减轻心脏后负荷， IABP的综合血流动力学效应是改善冠脉供血、降低后负荷和心脏室壁张力，中等程度增加心脏搏出量和维持血压。IABP临床应用的证据主要来自STEMI伴心源性休克患者。观察性研究和注册资料显示IABP可以明显降低这类患者死亡率。因此以前的指南推荐IABP应用于心源性休克和血流动力学不稳的STEMI[4]。临床工作中大家已经接受了心源性休克患者IABP的使用，并且此观点也被大多的指南采取，在2012年前，美国和欧洲指南中IABP用于心源性休克为Ⅰ级推荐。其后基于一系列研究，推荐等级逐渐下降，2012年ESC指南对STEMI合并心源性休克使用IABP推荐级别降为Ⅱb，2013年ACC指南对STEMI合并心源性休克保守治疗无效者使用IABP推荐级别为Ⅱa。然而，新近的随机对照研究和荟萃分析对其在急性心肌梗死和心源性休克中的应用价值提出了质疑，如IABP－SHOCKⅡ[5]研究随机选择600例STEMI合并心源性休克患者，结果显示在早期血运重建和强化药物治疗基础上，IABP循环支持不能进一步改善患者30天内的全因死亡率（39.7％与41.3％，P=0．69)。随访至12个月，IABP也没能显示任何获益[6]。因此2016中国PCI指南[7]对于STEMI合并心源性休克者不做常规推荐IABP（Ⅲ，B）。但对药物治疗后血液动力学仍不能稳定者（Ⅱa，B）或合并机械并发症血液动力学不稳定者可置入IABP（Ⅱa，C）。2017 年 ESC STEMI指南[8] 合并心源性休克的患者，IABP 的推荐级别为Ⅱa/C，推荐用于机械性并发症所致的心源性休克。同年，AHA 建议在伴有急性二尖瓣反流或室间隔缺损的心源性休克患者中应用 IABP 或者在没有其他机械辅助循环装置、应用禁忌、无法安置的情况使用 IABP［9］ 。
　　 对于高危冠心病患者，在一项比较复杂高危冠心病PCI前预防性植入IABP与常规治疗的随机对照研究BCIS－1[2]，提示PCI术前置入IABP不能减少28天死亡、心梗、卒中或再次血运重建复合终点（15.2％ vs 16％），6个月病死率差异也无统计学意义（P＞0.05）。mete分析示预防性IABP用于高危PCI术并不能显著降低高危PCI患者的短期死亡率和MACE，但能降低其远期死亡率[10].但一些研究或 Meta 分析在预防性应用 IABP 的结论也存在争论，如国内的一些小型研究证明预防性IABP对急性心梗合并心源性休克的无复流及左主干病变的CABG手术有一定的价值[11、12]，表明这方面仍值得进一步深入研究[13]。目前的临床证据还不足于证明对血流动力学稳定的 STEMI 患者预防性应用 IABP的价值。因此，目前针对高危STEMI患者， ACC/ AHA和ESC 均不推荐 IABP 治疗。
　　由于 IABP 仅能轻度增加心输出量和冠状动脉血流，且其作用需要依赖于尚存的左心室功能和心脏自身节律，因此当血流动力学完全崩溃时并不能提供完全的循环支持[14]。
　　因此,虽然指南的推荐有所下降，但根据目前的临床资料，针对CHIP患者，IABP 可能使其受益，其改善血流动力学的效果也已被大多数临床医生认可，临床上 IABP 也已经被广泛应用于CHIP患者存在或可能出现血流动力学障碍者，但不管有无心源性休克，目前预防性应用IABP的循证医学证据尚不扎实[15]，因此也有待于进一步的研究数据。36
　　3.2 Impella 目前常用的Impella Recover LP 2.5 系统（Impella CardioSystems， Aachen，Germany）是一种新型的左室辅助装置，作用机制是通过插入到左心室的中空轴流导管将左心室的氧合血液泵入到升主动脉，从而减低左心后负荷，提高心输出量，改善冠脉灌注（最大转速 50 000 r/min，最大流量 2.5 L/min），可提供长达 5 d 的循环支持[16]。动物研究显示， Impella 可以降低缺血和再灌注时的心肌氧耗，缩小梗死面积[17]。临床研究证明[18]，Impella 可以提高心源性休克患者的心输出量和平均动脉压，降低肺毛细血管楔压，用于顽固性休克的短期过渡性治疗。Impella Recover LP 2.5 系统临床主要用于为急性心肌梗死、心源性休克或低心排血量情况。Impella在高危冠心病 PCI 患者中应用也进行了前瞻可行性研究（PROTECTⅠ）[19]，2006 年 7 月在7个心脏中心共入选了 20 例非急诊的高危 PCI 患者。 入选患者的平均 LVEF 为（26?）％，其中 14 例为无保护左主干病变。研究结果显示，Impella 在所有患者中均植入成功，平均提供循环支持时间 （1.7?.6）h，患者的 30 d 主要心脏不良事件发生率20％，没出现主动脉瓣损伤、心脏穿孔和下肢缺血病例。欧洲注册登记研究[20]纳入了欧洲 9 个心脏中心共 144 例患者，这些患者在 2004～2007 年接受高危冠心病 PCI 术中预防性使用了 Impella 2.5 提供循环支持。所有患者冠状动脉病变 EuroSCorE 积分平均为 8.2?.4，有54％的患者 LVEF＜30％。研究结果显示 30 d 死亡、心肌梗死率和血管并发症发生率分别为 5.5％、0％和 4％。PROTECTⅡ研究[21]是一项前瞻性、多中心、随机对照试验，在非急诊高危冠心病 PCI 患者中对比研究 Impella和 IABP 的安全性和有效性，共入选了 452 例患者，入选标准是：（1）LVEF≤35％ 的持续开放桥血管病变或无保护左主干病变行介入治疗的患者；（2）LVEF≤30％的三支血管病变患者。研究一级终点为 30 d 包括死亡、心肌梗死、 卒中以及再次血运重建在内的复合事件发生率。结果发现，相比 IABP，Impella减少了 33％的心脏及血管病的风险和 30 d 内肾功能不全。ISAR－SHOCK研究在STEMI合并心源性休克的患者中随机比较了IABP和Impella2.5支持的作用，发现置入20min后，患者心脏指数和乳酸水平的改善在Impella2.5组均明显好于IABP组。上述研究证实， Impella可以在CHIP患者PCI 中提供安全、有效的血流动力学支持，同时Impella对循环血流动力学改善作用优于 IABP[22]。因此目前美国 FDA 已经批准 Impella Recover LP 2.5 系统用于择期高危冠心病 PCI 中血流动力学支持。 2017年ESC STEMI指南[8]对于顽固性休克者可以考虑使用机械辅助装置（Ⅱb，C）。
　　3.3 体外膜肺氧合（extra corporeal membrane oxygenation：ECMO） ECMO是一种短期呼吸替代兼有循环辅助功能的装置，可以为心力衰竭和呼吸衰竭的患者提供循环和呼吸支持。工作原理是静脉血液由离心泵驱动经股静脉引出流经氧合器进行气体交换后经过温度调整，再经动脉管道泵入腹主动脉，可额外增加心输出量达6L/min以上，增加左室的收缩压和舒张压， 在减少心室容量的同时，增加平均动脉压，也增加冠状动脉的血流[23]。主要用于心源性休克等严重心肺功能不全或心脏完全无做功的患者，可以改善休克状态[24]。V－A模式的效应表现是提供氧和血液支持，降低双心室前负荷，但也可一定程度地增加左室后负荷，进而增加心肌氧耗量，不利于心肌保护。V－V模式血液经腔静脉/右心房引出经体外氧合后再被泵入股静脉，仅限于严重呼吸衰竭和氧合障碍的患者（如ARDS、肺栓塞等）。应用 ECMO 可以改善心源性休克患者平均动脉血压和心率，明显提高患者的生存率［25］。小样本研究的结果提示在高危冠心病的PCI 术时进行ECMO支持能够临床获益［26］。 最近的临床研究认为，AMI导致心源性休克患者、无保护的左主干患者在ECMO支持下行PCI术，能够改善生存率［27］。一项多中心 随机对照试验对比了 Impella 和 IABP 在 AMI 合并 CS 患者 中的 30 d 死亡率，发现两组治疗的死亡率相近［28］ 。因此，2015年SCAI／ACC／HFSA／STS 高危冠心病PCI术使用心脏辅助装置的建议指出： ECMO在患者合并有低氧血症或右心衰竭时可以使用［２9］。2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南的建议：对于ECMO等左心室辅助装置， 可降低危重复杂患者PCI病死率，有条件时可选用，2017 ESC 指南中对 ECMO 的推荐级别为Ⅱb/C，用于 AMI 合并 CS 的短期循环支持［8］。
　　3.4 Tand emHeart Tand emHear是一个左心房至股动脉旁路系统， 其工作原理是通过将含氧的血液直接从左心房运送至体循环提供循环支持，降低心脏前负荷和心脏做功，维持有效循环血容量和血压，保证重要组织器官灌注和功能。Tand emHeart循环支持的效应依赖于较好的右心功能和肺部气体交换功能,可以提供 4 L/min 的心输出量，植入时间最长可达14 d。 在临床上主要用于高危冠心病 PCI 患者、 急性心肌梗死并心源性休克患者、失代偿心力衰竭患者以及为心外科手术患者术前减轻左心室负荷、提供术中和术后机械循环支持等。Thiele 等[30]研究报道，将行 PCI 术的急性心肌梗死并心源性休克患者随机分至IABP 支持组（n=20）和 Tand emHeart 支持组 （n=21），结果显示，Tand emHeart组患者心脏指数提高和肺毛细血管楔压降低更显著，但严重出血和下肢缺血发生率在Tand emHeart 组更多，两组 30 d 死亡率没有显著差别。Vranckx 和同事从 2000 年开始在高危 PCI 术中应用 Tand emHeart 提供循环支持[31]，认为Tand emHeart 可以为高危冠心病 PCI 提供有效的、完全的左心室支持， 装置相关的心脏和血管并发症发生率可以接受。??
　　 目前欧美指南仅以IIb（C）推荐Tand emHeart用于顽固性心源性休克患者，对于接受经皮介入操作（复杂PCI、射频消融术、经皮主动脉置换等）有诱发严重血流动力学不稳定的高危患者，Tand emHeart具有一定的价值。
4.、美国 SCAI/AATS/ACC/STS关于MCS专家共识的重点内容：
　　4.1 与药物治疗比较， MCS 可更好地调节血流动力学参数。Impella 和 Tand emHeart 的效果更好。
　　4.2 心源性休克的患者即使进行了药物治疗和血管重建，但死亡率仍然很高。对于病情不稳定或者介入手术术后无法快速改善症状的患者，可以考虑使用 MCS。
　　4.3 对于高危冠心病行 PCI 的患者，如多支血管病变或左主干病变的介入手术，可以考虑使用 MSC支持，如果患者无法行手术治疗、射血分数严重不足或者心室充盈压升高，则更加推荐使用 MCS。
　　4.4 如果心源性休克已经造成了一定的影响，IABP的获益可能就不如轴流泵。ECMO对换气功能受损患者的作用不容忽视。
　　4.5 对于急性失代偿性心衰患者，如果介入治疗后情况仍持续恶化，应该尽早使用MCS。
　　4.6 若患者大面积心肌梗死后行PCI，可以考虑常规使用 MCS 进行辅助治疗，可有效减少再灌注损伤和梗死面积。
5、临床上CHIP患者MCS的应用选择
　　 影响MCS选择的因素包括：患者的血流动力学状况、不同MCS的工作原理和血流动力学特点、MCS操作的难易程度和置入所需要的时间、支持治疗最终要达到的目标以及患者能耐受的经济水平等。IABP置入简单，临床应用经验丰富，尽管其降低死亡率优势较小，但血流动力学作用肯定，因此，在急诊情况下尤其是急性心肌梗死合并泵衰竭的患者，IABP应是最初的理想选择。若IABP辅助效果不理想时，特别是伴有严重氧合障碍的患者，可单独或联合使用ECMO。IABP和ECMO联合应用在血流动力学和器官血供方面呈现互补，可以取得较好的效果。而冠心病CHIP患者PCI时Impella可能更为适用。2015年SCAI／ACC／HFSA／STS 高危PCI术使用心脏辅助装置的建议指出：对于左主干病变、仅存单支血管或严重的多支血管病变，如左心功能正常或轻度减低，PCI术不复杂，可不用准备左心辅助装置；如 PCI术在技术上有挑战，或手术时间久，IABP或者Impella可作为备用。严重的左心功能不全（EF＜35％）或近期曾发生失代偿心衰，PCI术不复杂，也需要IABP或者Impella作为备用。复杂的PCI技术， 可以根据具体情况使用Impella或Tand emHeart ,ECMO在患者合并有低氧血症或右心衰竭时使用［２3］。 转载请注明
6、运用MCS支持CHIP患者PCI时注意事项：
　　6.1 医生团队要对CHIP患者进行全面的评估，确认PCI术后有较大的希望可以脱离循环辅助支持。
　　6.2 应用MCS进行CHIP患者介入治疗需要团队精神,心血管内科和心血管外科医生共同商定，并协同完成手术操作。
　　6.3 做好一般危险因素的控制,如感染、心衰、血糖等。
　　6.4做好并发症的预防。　　总之，MCS在心血管急危重症患者的救治过程及冠心病CHIP患者的介入治疗中具有不可忽视的作用，临床医生要很好地了解各种MCS的构造、工作原理和效应，结合患者实际情况，选择适宜的MCS类型，最大限度发挥MCS的循环支持功能。IABP 应用最广泛，操作简便，且性价比高，虽然并未显示明显降低病死率，但在急诊情况下短期应用仍有一定的价值; ECMO 在急性心梗合并心源性休克，尤其合并通气功能障碍时作用尤为突出。IABP ECMO 可优势互补。Tand emHeart 操作复杂，并发症多，尚需进一步研究; 而Impella 优势明显，但仍需要大规模临床研究。同时在临床上对于CHIP患者要强调风险与获益的评估，术前充分准备，术中仔细操作，术后细致观察，最大程度上降低手术风险，减少CHIP患者近期及远期死亡率。