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主动脉夹层的腔内治疗进展

字体【    发布时间:2018-05-24    文章来源:主动脉夹层的腔内治疗进展 陆清声
 

  主动脉夹层是指血液通过主动脉内膜裂口,进入主动脉壁并造成正常动脉壁的分离,是最常见的主动脉疾病之一。其发病是主动脉异常中膜结构和异常血流动力学相互作用的结果。主动脉夹层腔内治疗应用于临床至今已有20年历史,国内开展紧跟世界步伐,发展迅速,尤其是近年来国内在升主动脉夹层腔内治疗的探索,使得我国在某些方面呈超越之势。本文将介绍我国近年来在主动脉夹层腔内治疗中的主要进展。
1、主动脉夹层的分型
  众所周知,主动脉夹层有Debaky分型和Stanford分型[1-2],这一分型对于主动脉夹层凶险程度及传统开放手术有非常好的实用价值,但随着血管腔内技术的发展,我们需要一个更为细致的分型来补充。因此,上海长海医院景在平教授于2005年提出了3V3N分型法(图1)[3],V代表Vessel area,指存在重要分支血管的主动脉区,N代表Naked area,指无重要分支血管的主动脉裸区。如图1所示,V1代表了冠状动脉分支的主动脉区,V2代表了主动脉弓区,V3代表了腹主动脉内脏动脉分支区,N1代表了升主动脉区,N2代表了胸降主动脉区,N3代表了肾下腹主动脉区。这一分区既可以通过夹层主裂口的位置而将主动脉夹层进行新的分型,也可以将假腔累及范围来定义主动脉夹层的分型。虽然腔内修复的主要目标为封闭主裂口,但逆撕造成假腔累及范围扩大而带来的危害也越来越得到重视。因此,这一新分型虽然对于解剖位置非常明确,但对于夹层裂口和累及范围的区别还有待于进一步的研究与证实。
2、B型主动脉夹层的腔内治疗指征
  自1999年Dake与Nienaber在The New England Journal of Medicine上发表关于Stanford B型主动脉夹层腔内治疗以来[4-5],Stanford B型主动脉夹层的腔内治疗指征一直存在争议。原手术指征为:复杂性或有并发症的Stanford B型主动脉夹层(Complicated Type B aortic dissection),指破裂或有破裂倾向、灌注不良(Malperfusion)、难以控制的疼痛或高血压、形成动脉瘤(直径>5.5 cm)、假腔扩大趋势明显(半年大于5 mm)的,具备以上任何一项的Stanford B型主动脉夹层。但这一指征是基于开放手术的指征,沿用至腔内治疗。而对于非复杂性或无并发症的Stanford B型主动脉夹层(Uncomplicated Type B aortic dissection),药物治疗结果虽然优于开放手术,但是否优于腔内治疗,存在争议,值得探讨。INSTEAD随机临床调查2 年结果显示[6],腔内治疗与药物治疗的生存率没有差异(95.6?.5%vs 88.9?.7%; P=0.15),但腔内治疗对于改善真腔构型更为有利。5 年结果显示[7],腔内治疗组同药物治疗组的疾病进展之间存在差异(27.0% vs 46.1%; P=0.04)。
  上海长海医院对1992-2015年收治的252 例非复杂性Stanford B型主动脉夹层的进行了回顾性分析[8],在这些病例中,117 例接受药物治疗,135 例接受腔内修复治疗。腔内修复组的60 个月生存率高于药物组(92.3% vs 67.6%)。与单纯药物治疗相比,非复杂性Stanford B型主动脉夹层腔内治疗可以有效促进主动脉构型重塑,其远期生存率更好,提示我们腔内手术的指征可以重新制订。并且通过回顾性分析[8],发现Stanford B型非复杂性主动脉夹层从胸降主动脉向下侵及腹主内脏区或者夹层在主动脉直径最大区真假腔比例<0.7患者可以从胸主动脉腔内修复术(Thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)中获益。因此,建议将腔内治疗指征扩大至非复杂性Stanford B型主动脉夹层,侵及腹主内脏区或者夹层在主动脉直径最大区真假腔比例<0.7。
3、主动脉夹层腔内治疗支架移植物尺寸的选择
  以往对于TEVAR治疗主动脉夹层的支架移植物尺寸选择为扩大率“Oversize”口径为15%~20%,这主要是沿用对于主动脉瘤的经验与标准。但主动脉夹层与主动脉瘤腔内治疗的原理有所不同,主动脉瘤要求支架移植物近端360?密封,且通过支架的支撑力防止向远端移位,但夹层只需要密封裂口周围的区域,且支架在由近至远渐细的真腔内全程支撑,不易移位。主动脉瘤近端与远端多为硬化的主动脉壁,而夹层患者锚定区域的主动脉壁较为薄弱。因此,使用“Oversize”口径为15%~20%过大,会导致近端逆撕及远端破裂。因此,笔者提出[9],在精确测量的基础上,选择口径“Oversize”为0~5%的支架移植物,这不仅可以完全达到治疗的目标,而且可以减少对已存在病理改变的的主动脉壁的压迫与扩张,减少并发症的出现。
  支架移植物的选择以近端锚定区主动脉直径为标准,但远端锚定区主动脉直径较近端细,为了同样达到远端移植物口径“Oversize”为0~5%,可以预先放置限制型裸支架、限制型覆膜支架或者使用锥形支架移植物。
4、主动脉夹层远端裂口的处理
  主动脉夹层腔内治疗的主要目的为修复近端裂口,但当近端裂口被修复后,远端裂口又成为血液进入假腔的主裂口,并且会导致部分患者主动脉远端扩张,甚至破裂。笔者通过回顾上海长海医院1999-2014年完成近端裂口修复的主动脉夹层,对术后远端扩张的危险因素研究显示,主动脉壁薄弱或结构异常、假腔持续通畅、血液动力学因素(裂口、真假腔)是主动脉夹层患者术后发生远端扩张的危险因素,N2区裂口多、N3区裂口少、术后第一个裂口位置高、裂口间距大、裂口的短径大是主动脉夹层患者术后发生远端扩张的独立危险因素。
  基于以上实事,目前对于Stanford B型主动脉夹层远端裂口的处理有如下观点[10]:(1)首次腔内治疗,只处理近端裂口,但覆膜支架要足够长,尽可能多地修复胸降主动脉裂口。且根据指征使用限制型裸支架,避免覆膜支架远端造成新裂口。(2)近端处理后,密切随访观察,把握处理指征。术后3 个月、6 个月、每年需CTA随访,观察假腔血栓化进程,观察主动脉重塑情况,远端裂口及隐蔽性裂口的变化,远端真假腔的变化。严格筛选需要二期处理的病例。(3)谨慎尝试与选择治疗方法,二期处理时,应采取由近及远的原则,避免加速破裂死亡。如果在分支区裂口封堵不佳,而肾下腹主动脉或髂动脉裂口严密封堵,则会造成假腔的流入道与流出道平衡打破,使得假腔压力反而会上升,造成假腔破裂。
5、主动脉弓部夹层(V2区)
  主动脉弓部的夹层由于影响到主动脉弓的分支动脉,因此腔内治疗较为困难。目前的方法主要包括杂交、烟囱、开槽、开窗及分支移植物[11]。杂交手术是通过开放手术的方法,将需要腔内覆盖的分支动脉通过动脉旁路术去分支化,然后进行腔内修复,此方法主要是创伤大,且如果在升主动脉进行旁路,对血管壁的损伤会导致迟发性破裂。烟囱技术是将覆膜或裸支架放在主体支架移植物与主动脉壁之间,血流通过烟囱流入主动脉弓的分支动脉[12-13]。这一技术使用起来较为方便,且也表现出一定的有效性,但烟囱支架导致的闭塞与内漏一直难以解决。将主体支架移植物进行改良,开槽或开窗,可以治疗一部分主动脉弓部夹层的患者,但如何将槽和窗精确定位,且防治内漏是这一技术不能完全推广的原因。原位开窗已开展多年,但由于开窗的速度,以及脑部缺血的耐受时间,因此有一定推广难度。分支移植物的出现和发展或许可以解决主动脉弓夹层的问题。2009年上海长海医院启动国产Castor单分支移植物单中心临床试验,2013年启动了Castor单分支移植物中国多中心临床研究,临床效果理想。分支支架与其他技术的结合,将为主动脉弓夹层的完全攻克奠定基础[14]。
6、升主动脉夹层(N1区)
  自2001年起,国内已有多个中心对升主动脉夹层腔内治疗进行了探索。虽然升主动脉夹层腔内修复术取得了成功,但前提条件是有足够和稳定的锚定区,这样才能使支架移植物稳定地修复升主动脉的夹层裂口,这就要求升主夹层的裂口局限于升主动脉的中远段,前端距离冠状动脉开口>1.5 cm。但这类患者占升主动脉夹层的比例很少,因此,目前治疗急性期升主动脉夹层仍然以开胸手术为首选[12],对于不适合开胸手术的患者,且裂口位于升主动脉的中远段,可于亚急性期或慢性期行腔内治疗。主动脉瓣膜腔内治疗的成功以及一些新型支架移植物的出现,或许给升主动脉夹层完全腔内治疗带来了希望[15]。
7、腔内修复术后综合征
  临床实践中,我们发现主动脉夹层腔内修复术后,患者会出现以炎症反应、血红蛋白降低、血小板下降、凝血功能及代谢紊乱为主的全身反应。这些全身反应,不能用全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome)及动脉破裂来解释,而是由于假腔血栓化及渗出、支架移植物而带来的腔内治疗特殊的术后综合征:我们称之为动脉瘤腔内修复术后综合征(Post EVAR Syndrome,PERS)。
  根据笔者经验,PERS在术后即可发生,通常在第3~4天为高峰。患者术前合并症多(脑血管病史、慢性肾功能不全、ASA分级、血小板低、血红蛋白低)、术中复杂程度高(手术持续时间、失血量、主动脉内覆膜移植物数量、分支动脉内覆膜移植物数量)为PERS的危险因素。复杂、夹层假腔体积大等均与PERS的发生及程度密切相关。
  因此,笔者建议:(1)对术前合并症多的患者,需要精心准备(纠正贫血和低血小板情况,改善患者体质状况和肾功能不全),预见及预防PERS的发生;(2)术后有效控制炎症反应和血糖水平,并且及时纠正血红蛋白或血小板降低程度;(3)对于覆膜移植物应用数量≥2 枚,被修复的主动脉夹层假腔体积≥60 ml或主动脉内覆膜移植物≥200 cm者,密切观察并早期干预,适当增加住院时间。
8、结语
  在主动脉夹层腔内治疗中我们取得了一些进步,但不能忽视各种并发症的防治。“小巧巧于技,大巧巧于器”,相信随着腔内技术特别是创新器具的发展,我们通过科学研究和临床实践寻求所有主动脉夹层的治疗完全微创化将成为可能。


内容转载自365医学网 

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