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急性心肌梗死合并心脏破裂防治

字体【    发布时间:2018-05-24    文章来源:沈阳军区总医院 王耿
 

  随着我国人民生活水平的提高,饮食结构和生活方式的改变,同时心血管危险因素未能有效管控,使急性心肌梗死(AMI)的发病率以及因心肌梗死(MI)的住院人数也在逐年增长。因AMI患者心肌细胞大面积坏死,易导致心源性休克、恶性心律失常及心脏破裂(CR)等严重致死性并发症的出现。CR是AMI最严重的并发症,包括游离壁破裂、室间隔穿孔(VSR)及乳头肌断裂。其中,心室游离壁破裂(FWR)最为常见,占CR的90%左右。中国人群急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)后CR的发生率为1.82%。CR由于起病急、无先兆、病情进展快,目前的医疗手段尚缺乏有效的预警预测方法,使得心脏破裂的致死率依然远高于其他并发症。加强对AMI并发CR的防治,具有重要的临床意义。
1、AMI 后CR发生的病理机制
  1.1 FWR:由AMI后局部心肌缺血性坏死引起。破裂多出现于正常心肌与梗死心肌交界处周围,以冠状动脉前降支分布的前壁及侧壁常见,尤以心尖部为多,预后差。这是由于左前降支末端血供差,一旦发生AMI不易形成侧支循环。有研究显示, AMI后心脏左室游离壁破裂发生率为1%~6% ,破裂时间窗为2~10 d,CR多出现在透壁性心肌梗死的病人,病理学显示,破裂者心肌内炎性细胞浸润程度和心肌内出血均高于未破裂者。一旦出现心室游离壁的破裂,病死率可达100%。
  1.2 VSR:由左前降支、占优势的右冠状动脉或占优势的左冠回旋支闭塞引起。穿孔常发生于肌部,靠近心尖区并累及左心室壁。
  1.3乳头肌断裂:由后降支闭塞导致血液供应中断引起。其中,90%发生于中后群乳头肌。乳头肌的部分断裂比完全性根部断裂更为多见。
2、AMI后CR的临床表现
  研究显示,CR有两个高峰,早高峰出现在AMI后24 h内,第2个高峰出现在6~9 d。1周内梗死区瘢痕尚未形成,易发生破裂。
  2.1FWR:患者在CR发生之前往往有较剧烈的胸痛反复发作,对镇痛药物反应不佳。CR发生时,意识突然丧失,呼吸停止,摸不到脉搏,心电监护表现为缓慢性心律失常,节律点逐渐下移: 窦性心律转为交界性心律,继而转为室性自主心律,最后心跳停止、电—机械分离,心脏按压无效,心包穿刺可抽出血性不凝液体。最终,患者可出现循环衰竭、不可逆性脑损伤死亡。
  2.2VSR:患者常表现为突然出现低血压、急性右心衰竭和新出现的常伴有收缩期震颤的全收缩期杂音; 也可持续性胸闷,同时出现呼吸困难、咯白色或血性泡沫痰、端坐呼吸等急性左心衰竭的临床表现,体征是胸骨左缘闻及新出现的全收缩期心脏杂音,心电图显示为窦性心动过速、阵发性房颤以及频发房性早搏,心脏超声心动图可以明确诊断。
  2.3乳头肌断裂:乳头肌头部完全性断裂可造成严重的二尖瓣返流,产生响亮的全收缩期杂音,通常心尖部最响亮并放射至腋部。患者胸闷、憋喘症状常表现为进行性加重,且迅速发生严重心力衰竭或心源性休克,心脏彩超结果显示乳头肌断裂可明确诊断。
3、AMI后CR的治疗
  主要包括药物治疗(利尿、减轻心脏负荷、强心、提升血压、维持内环境稳定)和机械支持[主动脉球囊反搏(IABP)、左心室或双心室支持、持续或双相正压通气支持]。
  3.1FWR的治疗:AMI 发生心室游离壁破裂后内科治疗病死率非常高,临床上除亚急性左室游离壁破裂以及假性室壁瘤可以进行急诊的手术治疗外,多数患者于数分钟内出现死亡,来不及救治,并且手术存活率也相当低。
  3.2VSR的治疗:介入封堵技术或外科手术是降低院内病死率的有效治疗方法。除此之外还包括药物治疗及机械支持治疗。
  3.2.1药物治疗:早期急性心肌梗死患者采用β-受体阻滞剂及硝酸甘油治疗,能够有效降低心室壁张力,降低心肌耗氧量,同时降低早期住院的死亡率,减少室间隔穿孔的发生及危险。血管扩张药物如硝酸甘油、硝普钠等的应用可减少室间隔的分流,降低心脏后负荷,从而达到增加心排血量的目的;但应注意,这类药物会降低患者血压,甚至影响心脏的冠状动脉血供,从而进一步损伤心脏;利尿药物如呋塞米等可减轻心脏容量负荷;强心治疗如血管活性药物(多巴胺、肾上腺素等)以及正性肌力药物(洋地黄类或磷酸二酯酶抑制剂等),有助于增加心排血量,但也增加心脏的分流,应用时需严密观察病情变化。
  3.2.2外科手术治疗: 1957年首次采用外科手术治疗AMI后VSR。GUSTO-Ⅰ研究结果显示,外科手术修补可将AMI后VSR患者的病死率降低50%。长期以来,人们一直认为,室间隔修补手术应当推迟到AMI发生后4~6周,这时心肌组织水肿基本消退,穿孔周围的坏死组织已纤维化,手术较为安全。然而随着对本病认识的深入,临床医生意识到手术干预距离AMI的时间短、死亡率高更说明心肌坏死及血流动力学越不稳定,越需要早期干预,故目前主张早期手术治疗。ACC/AHA指南建议不管AMI合并VSR病人临床状态如何,均应立即手术干预治疗。
  3.2.3介入治疗: 近年来,随着经皮介入治疗技术的发展,介入封堵治疗对于不能耐受外科手术修补的患者来说无疑是更好的选择。经皮室间隔破裂伞型封堵技术由于其微创和操作容易性成为近几年早期治疗AMI合并室间隔破裂的另一种治疗方法。目前的研究表明,经导管闭合缺损是安全而有效的,尤其对于临床状况很差、不能耐受手术的病人是一个很好的选择。
  3.2.4机械支持治疗:IABP及体外膜肺氧合系统(ECMO)等机械辅助装置也可对AMI合并VSR患者提供支持治疗。IABP可有效减少左向右分流,改善舒张期冠脉灌注,即使在血液动力学稳定的患者中,也可能被认为是常规治疗,因为血液动力学的恶化常常是迅速的、灾难性的。有研究报道,在手术前可以使用体外膜肺氧合系统(ECMO)来稳定患者。
  3.3乳头肌断裂:由乳头肌断裂导致左心衰及低血压者,要应用血管扩张剂、利尿剂及IABP等治疗,待血流动力学稳定后进行手术;如返流严重,血流动力学难以维持,应及早行外科手术治疗。
  成功再灌注治疗可明显减少CR发生率。但是也有少数研究者认为溶栓治疗AMI合并CR的发生率较保守治疗高。目前观点认为早期溶栓治疗可以减少CR的发生,而较晚期进行的溶栓治疗尽管能提高患者的存活率,却增加了CR的风险。目前有研究显示,促进AMI心肌细胞胶原蛋白合成及加大其稳定性生物制剂的相关研究,有可能降低AMI后CR的发生率。
4、AMI后CR的预防
  心脏破裂发生后引起的后果严重,因此,早期有效的预防措施尤为关键。确定危险因素、发现高危人群则成为AMI后预防CR发生的重点。
  AMI后心脏破裂的危险因素较多。国外有研究显示女性、高龄、初发、前壁心肌梗死、心肌梗死后反复心绞痛、就诊时间延迟、急诊溶栓治疗的患者较易发生机械并发症。国内也有研究显示高龄、女性、就诊时静息心率增快、前壁心肌梗死、心功能不全、就诊时间延迟、肾功能不全、贫血与白细胞计数升高均为中国人群STEMI后心脏破裂发生的独立危险因素。
  因此注重以下几方面的治疗尤为重要。(1)控制患者血压、维持血压相对平稳;(2)AMI患者入院1周保持绝对卧床状态,避免用力,减少探视;(3)适量给予镇静、止痛药物;(4)尽早就医,尽早开通靶血管,完成血运重建等等,这也是预防CR发生的决定性因素。
  综上所述,急性心肌梗死合并心脏破裂致死率极高,临床工作者需对其发生提高重视,及早地对其进行预防和诊断,降低AMI后CR的发生率,提高患者生存率。


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