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细说心律失常性心肌病

字体【    发布时间:2018-05-24    文章来源:大连医科大学附属第一医院 杨延宗
 

    近年来,心律失常患者合并心功能下降的临床情况逐渐引起临床医师的关注,随着对其研究的不断深入,心律失常性心肌病(AIC)正逐渐被认识。
一、AIC定义及特征
  AIC是指房性和室性心动过速性心律失常、或频发的室早甚至房早导致的左室功能障碍,造成收缩性心力衰竭(简称心衰)。AIC是获得性心肌病的一种类型,其最明显特征是在心律失常控制后,心功能可以部分或者完全恢复正常。
  AIC早期称为"心动过速性心肌病",但无论是过快或过慢、规律或不规律心室率的各种心律失常均可致心功能障碍,故采用"心律失常性心肌病"名称。
二、AIC发生率
  AIC发生率缺乏确切的统计学资料。有相关资料数据体现如下:在心衰合并房颤的患者中,AIC发生率高达10%~50%;慢性房颤进展为心衰的患者占10%~30%;其他房性心律失常引起AIC的发生率,成人占8.3%~10%,儿童占28%;在患有频发室早和(或)非持续性室速的病例中,AIC发生率约为9%~34%。但由于认识不足,在临床上其发生率被低估。
三、AIC基本类型
  根据有无器质性心脏病将AIC分为单纯型和不纯型。单纯型AIC指患者无基础心脏病,在心脏扩大、心功能不全的发展过程中,心律失常是心肌损害的唯一因素。不纯型AIC患者存在器质性心脏病,在心脏扩大和心功能不全的发展过程中,基础心脏病和心律失常两种因素同为致病因素。
四、导致AIC的心律失常类型
  各种持续发作的快速性心律失常均可导致AIC,包括:
  1、室上性:包括房颤、房扑、房性心动过速、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、持久性交界区折返性心动过速、交界性异位心动过速。
  2、室性:心动过速(特发性、分支性)。
  3、早搏性:包括频发室早、频发房早心动过速(特发性、分支性)。
  4、起搏性:持续的心房和(或)心室起搏。
  若快速性心律失常每天发作超过总时间的10%~15%,数周或数月即可导致心肌病。
五、AIC的病理生理机制
  AIC的病理生理机制:持续性心室率加快或不规则可致心肌能量耗竭,激活RAS系统,引起心脏交感神经反应能力下降及心肌结构和细胞外基质重构,导致心肌收缩储备功能下降及心脏扩大与泵血功能下降。
六、AIC的诊断
  目前尚无统一的诊断标准及特异指标确诊AIC,需进行排除性诊断。(1)单纯型AIC易诊断,不纯型AIC诊断较困难;(2)需结合病史、心律失常类型、心室率、心律失常持续时间、临床特征及治疗反应综合诊断AIC;(3)AIC确诊依据:心室率控制和消除后心脏功能和形态显著改善或恢复正常;(4)单纯型AIC诊断要点:无基础心脏病,存在持续性或无休止性心律失常,出现继发性或进展性的心脏扩大,同时伴有心功能不全(多为轻中度症状),心律失常去除后心脏部分或完全恢复(表现为症状和运动耐量改善,LVEF增加,左室收缩末和舒张末容积减小)。
七、AIC的治疗与策略
  1、AIC治疗主要包括以下3个方面:
  (1)药物治疗--控制心室率(考虑药物副作用,有效性,耐受性)。
  (2)导管消融--根治心律失常(成功率>95%;房颤>70%)。
  (3)起搏治疗--部分心律失常消融失败患者,可选择房室结阻断 心脏起博器植入。
  2、AIC治疗策略
首先需确定心律失常类型、同时纠正心衰相关诱因、控制原发性疾病、制定治疗策略。
  (1)针对心衰治疗:规范用药,包括ARB/ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂(MRA)(金三角)、利尿剂、地高辛、伊伐布雷定等。
  (2)针对心律失常治疗:终止心律失常(药物、食道调搏术等)和预防心律失常复发(药物、导管消融)。
  (3)针对治疗效果评判是否为AIC:通过规范用药、定期复查(包括症状、心功能状态、ECG、UCG等)。
  很多情况下是后期根据病史特点与临床特征评估AIC类型。
八、房颤导致AIC的预防及治疗
  1、预防房颤导致的AIC
  预防房颤导致的AIC,建议及时有效去除相关病因及诱发因素、治疗房颤的触发性电活动及阵发性房颤,重视持续性房颤的复律尝试、心室率控制,推广和规范房颤的介入治疗。此外,早期、积极、有效的房颤节律控制是预防其相关AIC的根本。
  2、房颤导致AIC的治疗
  基本治疗策略:纠正诱因,规范用药。
  (1)室率控制:β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮、AVN消融 CRT。
  (2)节律控制:电复律、药物复律(胺碘酮)、导管消融。
  (3)预防血栓栓塞:华法林(INR2~3)、新型口服抗凝药物。
  (4)对于血液动力学障碍、新发房颤<48h、心室率控制困难的患者首选复律。
  (5)对于阵发性/持续性房颤、心室率控制不良、心室率控制好但仍有症状的持久性房颤患者首选节律控制。

内容转载自365医学网 

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