一、疾病概述
风湿性心脏病是指由于风湿热活动,累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。据世界卫生组织的不完全统计,全世界有超过1500万风湿性心脏病患者,同时每年新增50万人患急性风湿热,病因主要是由于A组溶血性链球菌感染引起,属于自身免疫病。多发于冬春季节,寒冷、潮湿环境下,初发年龄多在青壮年。风湿性心脏瓣病病变累及心脏各瓣膜的发生率不同,据研究结果表明:二尖瓣为100%,其中单纯二尖瓣病变46.7%,为比例最高,然后依次为二尖瓣合并主动脉瓣,单纯主动脉瓣,三尖瓣和肺动脉瓣。病变主要是瓣膜的边缘和基底部发生水肿、渗出,并逐渐扩大到瓣膜全部,甚至累及腱索和乳头肌,使瓣膜交界区的瓣叶融合、腱索融合与缩短以及瓣叶的纤维化、僵硬、卷曲与钙化,从而导致瓣膜开口狭窄或关闭不全等。瓣膜狭窄:瓣膜交界粘连,增厚、变硬,不能完全开放,瓣膜口小,阻碍血液正常流动。瓣膜关闭不全:腱索和乳头肌增生、缩短、硬化,瓣膜不能完全闭合,血液返流。
二、临床特点
风湿性心脏病累及的瓣膜部位数量可表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中的一个或几个瓣膜病变。心脏联合瓣膜病变是指同时累及两个或两个以上心脏瓣膜的疾病。其中最常见的二尖瓣合并主动脉瓣双病变,约占联合瓣膜病的48%-87%。风湿热初次发作并不会立即引起瓣膜开口改变,往往需要数年甚至十几年以上才会形成瓣膜开口变化。因此患病初期常常无明显症状,后期则表现为心慌气急、乏力、咳嗽、肢体水肿、咳嗽、咯血,直至心力衰竭,引起生命危险。临床上根据病情进展程度,主要有以下主要变化:
(1)活动后心悸、气促,甚至出现呼吸困难、端坐呼吸、夜间不能平卧;
(2)轻微活动或劳累后就出现咳嗽、咳痰带血丝,很容易受凉感冒;
(3)食欲不振,也就是说一段时间吃饭不好,胃肠道瘀血可能消化不好,出现肚子胀。尿量减少、下肢浮肿、腹胀、腹水,肝、脾肿大等。
(4)大部分患者出现两颧及口唇呈紫红色,即"二尖瓣面容"。
(5)心悸常常因为房颤或心率失常所致,快速房颤导致患者自觉不适,甚至呼吸困难或使之加重,从而促使患者就医。房颤也是导致患者出现心房血拴甚至出现脑卒中的主要原因。
(6)胸痛,单纯瓣膜病导致的胸痛一般使用硝酸甘油无效。
特殊并发症:心律失常、血栓栓塞、感染性心内膜炎、心力衰竭。
三、健康教育
1、入院及一般指导
（1）新入院患者对医院环境陌生，护士应热情地向患者及家属介绍生活环境、作息时间、陪伴制度、医生技术水平、责任护士资历，帮助促进病友之间的良好关系，使患者及家属对我们产生亲切感和信任感，建立良好的护患关系。（2）介绍心脏病的基本知识。患者一般农村较多，文化水平低，医学知识缺乏，我们可采用科内墙报，召开患者座谈会，及个别宣教，向患者及家属介绍心脏瓣膜病的起因过程，患者自身瓣膜病病变类型、程度，并说明手术的必要性和手术方法。（3）心理健康指导。①病人担心病情重，害怕手术危险程度大，应讲解手术的目的和必要性，介绍手术成功的病例，并请已接受手术的患者现身说法，谈自己的感想，让患者保持良好的心态，积极配合治疗。②患者的经济收入有限，担心手术费用承受不了，应讲解医护人员尽量合理用药，避免不必要的检查，不会增加不必要的经济负担。
2、专科护理指导
术前指导： （1）饮食 心衰、水肿明显的患者宜低盐饮食，控制钠盐2～3g/日，多吃含钾的食物，如:香蕉、绿叶蔬菜、果汁等。
（2）吸烟 吸烟严重影响手术后肺部功能的恢复，并可诱发肺部并发症，入院后医护人员应说明吸烟的危害性，通过讲解有关吸烟有害健康的知识和转移注意力，消除烟具等方法，劝其戒烟。
（3）指导病人进行有效的咳嗽、咳痰 手术后由于支气管粘膜神经受损及咳嗽时切口疼痛加剧，患者不知如何进行咳嗽、咳痰。因此术前应指导病人进行咳嗽、咳痰训练，教会正确的方法。首先进行4～5次深呼吸，吸气后保持张口，然后浅咳，将深部的痰咳至咽喉部，再迅速咳出。术前反复进行咳嗽、咳痰训练，掌握正确的方法，这样有利于促进肺部膨胀，减少肺部感染。
（4）教会病人如何进行呼吸运动 开胸手术后，胸部有手术切口，平常以胸式呼吸为主的方式受到限制，改为腹式呼吸为主要呼吸方式，指导病人双手分别按压在胸口和上腹部，肩背部放松，尽量保持胸部平坦，用力抬起和收缩腹部，用口逐渐做深呼吸，反复多次进行锻炼，促进肺通气和气体交换的作用，改善肺循环，有利于预防肺不张和肺部感染。
（5）指导患者床上大、小便 术后患者需绝对卧床，活动受限，以及术后疼痛，长期留臵导尿管等因素引起床上排尿困难，要取得患者理解和配合，加以训练。
术后指导： 术后监护期的健康教育 术前让病人参观监护室，用通俗易懂、简明扼要的语言，介绍术后可能有的痛苦和体验，让患者有一种心理上的准备。术后要连续使用多功能监护仪，以便密切观察病情变化，并且患者身上配有各种导管，如桡动脉测压管，能准确的记录患者的血压状态;心包纵隔引流管能准确记录病人的出血量，因此要定时挤压防折叠、血块阻塞，各项指标良好，即可拔除。中心静脉压有监护和治疗的双重用途，是快速输液、给药、化验的重要指标。术后病人插有气管插管，外接呼吸机辅助呼吸，有自主呼吸后要防止人机对抗。观察气管插管位臵及肺膨胀情况，气管内插管分泌物过多，应及时吸痰，防止阻塞。吸痰时有恶心，因此要定时挤压防折叠、血块阻塞，各项指标良好，即可拔除。中心静脉压有监护和治疗的双重用途，是快速输液、给药、化验的重要指标。术后病人插有气管插管，外接呼吸机辅助呼吸，有自主呼吸后要防止人机对抗。观察气管插管位臵及肺膨胀情况，气管内插管分泌物过多，应及时吸痰，防止阻塞。吸痰时有恶心，气道阻塞的感觉要忍耐，留臵导尿管记录尿量，每小时测量尿量1次。手术后各种留臵管道过多，要防止管道阻塞或滑脱，不能过多活动。 术后病人早期活动能促进康复，并能预防并发症，术后2～3天可鼓励患者在床上做如进食、洗漱等低强度运动，病情稳定，生命体征平稳的病人，各种管道拔除后即可下床活动，视病情恢复情况逐渐增加活动量，以舒适为限。术后病人24h无出血，遵医嘱口服华法令2.5～5.0mg， 定期查PT，调整药量，病情稳定后改半月或1月复查，出院后时间延长，在服抗凝药物的过程中，要注意药物的剂量，准确定时服用并记录，合理饮食，避免短时间内进食含大量维生素K的食物，降低药物的抗凝作用，严密观察出血情况，如牙龈出血，女病人月经过多、皮肤广泛青紫瘀斑等，如有上述情况，应及时减量或停药，及时到医院作有关检查，调整药物剂量。
四、出院指导
（1）出院后严格按医嘱继续服药，有手术条件者应尽早择期手术，提高生活质量，以免失去最佳手术时机。
（2）饮食以高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食为宜，合并心衰者进清淡饮食。
（3）应用阿期匹林注意有无胃肠道反应、柏油样便、牙龈出血等副作用。
（4）尽可能改善居住环境中潮湿、阴暗等不良条件，保持室内空气流通，温暖、干燥、阳光充足，防止风湿活动。
（5）日常生活中适当锻炼，加强营养，提高机体抵抗力。注意防寒保暖，避免呼吸道感染，避免与上呼吸道感染的病人接触，一旦发生感染，应立即用药治疗。
（6）病人合理安排休息和活动，避免重体力劳动和剧烈运动，家属应理解病人的病情并给予支持。
（7）在拔牙、导尿、内窥镜检查、人工流产等手术前，应告诉医生自己的风心病史，以便于预防性应用抗生素，如扁桃体反复发炎，在风湿活动控制后2-4个月应手术摘除扁桃体。
（8）育龄妇女要根据心功能情况在医生指导下控制好妊娠和分娩时机，病情较重者不适宜妊娠和分娩。
（9）如出现胸闷、气短、下肢浮肿，请及时到医院就医。
