起搏器安装指征 牛喜娟 动力学的改变，应该安置临时的经静脉起搏，有些病人也许需要进一步的永久起搏。部分病人存在窦性疾病，他们很少需要临时起搏，在这些病人中感染的危险和进一步的安装永久起搏器静脉穿刺的损害超过了有益一面。在需要永久起搏的病人中，一般用于转送去有条件医院的过程中用临时起搏器维持心率。传统的安装临时起搏器的指征是心脏传导阻滞。大多数病人有与心梗相关的威胁生命的房室传导阻滞。一些病人发生阿斯综合征或有明显的临床症状需要紧急安装永久起搏器。 经静脉心内膜起搏 所有的静脉穿刺点（颈内、颈外、锁骨下、正中、股静脉）均有其特别的问题，包括：导联固定的稳定性、感染、出血、气胸、病人的不适等。根据临时起搏器放置时间长短和放置形式进行选择，英国心脏学会推荐右侧颈内静脉途径对没有经验的操作者来说是最好的选择；它提供至右室的最直接的途径，有较高的成功率和较低的并发症。在接受或可能接受溶栓治疗的病人中，颈外、正中、股静脉是常规的选择途径。如果可能需要永久起搏最好避免左锁骨下静脉途径，因为这是永久起搏最常用的穿刺点。 安置临时起搏器的定位结合满意的解剖和电信号的数据。不同的经静脉途径需要不同的技术，也许最重要的区别在于进入右房的途径是在下腔静脉还是上腔静脉途径。操作过程需要有关的设备，消毒的环境，培训过的操作人员，高质量的放射设备。 1．临时经静脉心室起搏 导联进入右房后穿过三尖瓣，置于右心室室尖。用漂浮电极导联临时起搏，置入更容易、定位更理想。 2．临时经静脉心房起搏 临时心房起搏导联有一个预塑的J型曲线，使导联附着在右心房。这个必需从上腔静脉进入，定位需要侧面的X线屏幕辅助。 目前，大部分临时经静脉起搏电极有一个光滑的、国际标准化直径和外形，没有固定作用，这样容易撤除，但更容易掉线。较新的有很好固定作用的临时起搏导线是加一个螺旋装置，直径较小(3.5F)。用漂浮导管传送导联线容易固定，可保留到1～2周后撤除。 心包起搏 这种起搏方式用于心脏手术过程中，它需要直接进入心肌的外表面。导线电极置于心包侧的心肌内。这些电极在不需要时能够轻巧拔除；它们的电活动信号随着时间的推移迅速减退，常常在5~10天内失去起搏能力，尤其是用于心房起搏时。 经皮起搏1952年由Zoll首次报道，以后，得到进一步的改良。英国复苏学会将它作为高级心脏生命支持的一部分，操作者简单培训就能掌握，而且不需要搬动病人。已有临床研究报道Zoll型无创起搏器可有效维持心脏起搏达14小时，其成功率为78％~94%，尽管许多意识清醒病人需要镇静。在病人不能搬动或暂时没有有经验的经静脉起搏的医护人员在场的情况下，这种起搏方法给经静脉起搏提供了一个桥梁作用。放置经皮起搏电极通常置于前胸和后背，但如果不成功，可能需要体外除颤，如果电极处在心脏停搏状态，应考虑前、侧位。 经食道起搏 经食道起搏或经胃-食道起搏已提倡用于急诊心室起搏，因为它在意识清醒病人有更好的耐受性，成功率大约在90%，用一个可弯曲的电极置于胃底部通过膈肌刺激心室起搏。经食道心房起搏，将电极置于食道的中、低部获得心房捕获，但这种方法很少在急诊室使用，因为电极稳定性难以达到，并对房室传导阻滞没有保护作用。