血管或心内狭窄性病变可原发于某些先天性心脏病，也可继发于外科手术后，球囊血管成形术是一种较常用的治疗方法并可取得不同程度的疗效，但球囊扩张后由于血管的弹性回缩可出现再狭窄,若在病变部位置入支架以支撑狭窄闭塞血管段，则可达到保持管腔血流通畅的目的。1991年O’Laughlin等首次在先心病患者中安置血管内支架并取得成功。10余年来，随着先心病外科手术和介入治疗的进展，血管内支架已成为治疗某些血管狭窄性病变的重要手段，以下简要介绍血管内支架在先天性心脏病中的应用现状及前景。

　　1、肺动脉分支狭窄

　　上世纪80年代中期，经皮球囊血管成形术开始应用于肺动脉分支狭窄的治疗，尤其是高压球囊的应用，取得了一定的效果。但近20年的临床应用表明，球囊血管成形术的即期成功率低，肺动脉撕裂、咯血、肺水肿、肺动脉瘤形成等并发症发生率较高，并有相当数量的病例术后出现再狭窄。

　　1991年血管内支架开始应用于肺动脉分支狭窄的治疗，10余年的临床研究表明，支架安置后可获得较好的即期效果，跨狭窄段收缩期压力阶差明显下降，狭窄血管段的直径显著增加，患侧肺灌注明显改善，并发症的发生率较低。中期随访结果表明，支架安置后可出现非阻塞性的新内膜的形成，部分患者由于支架残余腰凹的存在需要进行再扩张，但真正的狭窄并不多见，偶可出现在原先狭窄的部位或支架的两端。

　　血管内支架的安置治疗肺动脉分支狭窄是安全、可行的。肺动脉分支狭窄的外科手术治疗，其成功率不足50%；采用高压球囊进行球囊血管成形术，其成功率约75%；而采用血管内支架，成功率高达90%以上。对于肺动脉远端或分支点的狭窄以及婴幼儿患者，目前多首选球囊血管成形术；而对于肺动脉近端狭窄，以及血管扭曲、外部压迫、内膜瓣引起的肺动脉狭窄和球囊扩张失败的患者，安置血管内支架要优于球囊血管成形术。对于支架安置后管腔的再狭窄、支架残余腰凹所致的狭窄或由于患儿的生长发育引起的管腔的相对狭窄，进行支架的再扩张是一种行之有效的方法。

　　2、主动脉缩窄

　　1982年Singer等首先报道对主动脉缩窄进行球囊扩张术并获得成功。球囊血管成形术治疗主动脉缩窄可获得比较满意的中长期疗效，但同时也存在一些问题，包括再狭窄的发生、主动脉撕裂、动脉瘤的形成以及不适宜于长节段管状缩窄的治疗等。鉴于以上缺点，近10年来血管内支架开始应用于主动脉缩窄的治疗。{cutpage}

　　血管内支架对于外科手术或球囊扩张术后的再狭窄以及未经治疗的主动脉缩窄均有效，术后跨缩窄段压力阶差明显降低，缩窄段血管直径显著增加，大多数病例可到达降主动脉横隔水平直径的大小。相对于单纯的球囊血管成形术，血管内支架的优点在于：可应用于长节段管状缩窄以及主动脉弓远端和峡部发育不良的治疗；可有效增加缩窄段血管直径并不依赖于内膜的撕裂；可减少再狭窄的发生率；支架和内膜可支持薄弱的主动脉壁，减少动脉瘤的发生率。

　　安置血管内支架能有效解除主动脉的梗阻，严重并发症较少见，再狭窄的发生率较低；对于主动脉的残余狭窄、再狭窄以及由于生长发育所引起的相对狭窄，进行支架的再扩张是安全有效的，但目前经验尚有限。由于小儿存在生长发育等问题以及支架安置时需要较大的长鞘，目前多主张应用于青少年及成人患者。

　　3、右室-肺动脉管道的狭窄

　　在永存动脉干、法洛氏四联症等复杂先心病的外科手术中，常采用右室-肺动脉的管道重建右室流出道，但由于外部的压迫，管道本身的钙化和扭曲，管壁纤维化内膜层的形成，以及生物管道的回缩，管腔常出现进行性狭窄从而影响其功能和寿命。外科再次开胸和开心手术进行管道的置换有一定的技术难度并存在一定的风险，经皮球囊血管成形术对于减轻管道的梗阻可能有一定的作用，但有时效果并不肯定。近年来的研究表明，安置血管内支架可能是一种有效的方法。

　　Peng等对221例先心术后右室-肺动脉管道梗阻的患者在支架安植术后进行了回顾性研究，结果表明，支架植入后能有效降低右室-肺动脉的压力阶差，显著地增加狭窄管道的直径，产生良好的即期效果，除5例患者由于支架的移位需要急症外科手术外，无其他严重并发症发生。血管内支架的植入能延长管道的功能及寿命，上述患者平均随访4年，推迟外科手术的时间平均达2.7年。在右室-肺动脉管道支架植入的患者中，支架断裂的发生率较高，上述报道中有126例患者进行了心导管随访检查，其中56例(43%)出现支架断裂，但均未引起急性的血流动力学障碍。支架安置后的数月或数年管道可出现再狭窄和梗阻，其机制可能与整个右室流出道的进行性狭窄以及外部压迫所致的支架断裂有关。

　　4、维持动脉导管的开放

　　某些复杂性先心病有赖于动脉导管的开放维持其有效的肺循环或体循环的血流，动脉导管的关闭则可导致严重的血流动力学障碍。出生后早期使用前列腺素E是一种较常用的方法，但作用并不能持久；有报道采用球囊血管扩张术，但其长期效果并不肯定。目前对肺循环依赖性的患者常用的方法是进行体-肺动脉分流术，但分流术可引起乳糜胸，膈神经或迷走神经的麻痹，分流管道可出现闭塞、狭窄或扭曲，此外分流术后引起的双侧肺动脉生长的差异以及手术粘连均给以后的手术治疗带来一定的困难。

　　安置血管内支架能在一定时期内有效维持动脉导管的开放，对于肺循环依赖性的患者，支架需扩张至4~5mm，而对于体循环依赖性的患者，支架需扩张至6~10mm，支架安置时应使支架覆盖导管的全长，否则未覆盖的部分术后出现收缩可导致导管的闭塞。其主要并发症包括无法通过动脉导管而手术失败，此外在导管操作的过程中可能刺激动脉导管引起动脉导管的收缩和关闭，从而引起急性血流动力学障碍。动脉导管内植入血管内支架可部分替代外科主-肺动脉分流术，但再狭窄发生率较高，其机制可能与动脉导管平滑肌细胞有较高的增生与收缩潜能有关。鉴于动脉导管内安置支架后再狭窄发生率较高以及一定程度的并发症，目前对于该方法的应用尚存在争议。最近Alwi等报道对56例动脉导管依赖性的青紫型先心病患者进行支架安置术，在51例成功植入支架的患者中，1例患者由于支架移位进行了外科手术，另1例患者术后出现一过性的血管内溶血，在支架安置过程中无1例死亡。上述病人随访3.2月~2.4年，8例患者出现了导管严重的再狭窄需再次手术，7例合并肺动脉分支狭窄的患者术后狭窄进一步加重。随访6个月，89%的患者不需要再次手术，随访1年，55%的患者不需要再次手术。目前对于动脉导管支架的植入经验尚有限，在材料和方法学上还需进一步研究。{cutpage}

　　5、体静脉及静脉板障的狭窄

　　体循环中央静脉以及Senning或Mustard术后静脉板障的严重狭窄或梗阻，均可引起血流动力学障碍，需早期干预治疗，外科手术是经典的治疗方法，但常需在体外循环下进行，手术难度大、并发症多，效果有时并不理想。近10年来的研究表明安置血管内支架是一种有效的方法，安置血管内支架能有效解除体静脉的狭窄和梗阻，明显改善血流动力学状态，成功率高、并发症少，可获良好的即期和中期效果。部分患者由于内膜的增生可出现再狭窄，采用球囊导管进行支架的再扩张可获进一步疗效。但目前尚缺乏长期的随访研究。

　　6、肺静脉狭窄

　　肺静脉狭窄可为先天性，也可继发于某些外科手术后，对于外科手术后的肺静脉狭窄可采用球囊血管成形术进行治疗，目前仅见少量报告且效果不一，安置血管内支架可能有一定的疗效，但有待于进一步研究。先天性肺静脉狭窄在治疗上更为困难，有报道采用球囊血管成形术进行治疗，但往往以失败而告终。Revekes等尝试采用血管内支架进行治疗，即期效果良好，但随访发现大多数病例出现再狭窄。因此目前对于肺静脉狭窄的患者安置血管内支架仅为姑息治疗的手段，可为肺移植作准备。

　　7、体-肺动脉分流术后管道狭窄

　　体-肺动脉分流术是肺缺血性紫绀型先心病的常用的姑息治疗方法，可增加肺血流量、改善低氧血症、促进肺血管的发育，从而为根治术作准备。但在分流术后由于管道的扭曲、血栓形成、吻合口的狭窄等原因，可使分流管道出现狭窄或梗阻，造成肺血流明显减少、紫绀加重、动脉血氧饱和度下降。加拿大多伦多儿童医院对13例外科分流术后管道狭窄的患者安置了15个支架，支架安置后心血管造影表明，管道狭窄处直径明显增加，动脉血氧饱和度平均提高17%。因此，对于体-肺动脉分流术后管道狭窄，安置血管内支架可能是一种有效的方法，能减少再手术的机会。

　　8、主动脉至肺动脉侧支血管的狭窄

　　对于某些肺缺血性紫绀型先心病的患儿，在手术根治前有赖于主动脉至肺动脉侧支血管的开放，侧支血管的狭窄可引起肺血流灌注减少、动脉血氧饱和度进行性降低以至死亡。近年来的研究表明，安置血管内支架能有效地扩张狭窄的血管，增加肺血流灌注，改善临床症状。但目前报道尚少，有待于进一步研究。

　　展望

　　小儿先心病中理想的支架应具备如下特点：外径小，不需要较大的输送系统；生物相容性好，有抗血栓作用；良好的横向支撑力和纵向柔韧性；缩短率小，耐疲劳性好。不透X光，可视性好；具有磁共振相容性；刺激内膜增生的作用小。目前应用的支架中，没有一种支架能够完全满足上述所有特点，每种支架都有各自的特性，应针对不同病变选择不同支架，熟悉各种支架的特性是介入治疗成功的保证。

　　血管内支架在先天性心脏病中的应用，为先心病的治疗提供了一种新的途径，但目前该技术应用的数量和经验尚有限，新型支架的设计和开发还有待继续进行，相信随着材料和方法学研究的进展，血管内支架将成为先天性心脏病治疗的重要手段。