缺血性心肌病是指继发于冠心病(CAD)并出现左室功能明显受损的心肌疾病，这类患者死亡率较高且生活质量较差。即使接受常规药物治疗，缺血性心肌病患者也经常会有心绞痛发作，这与左心室功能低下有关。这些患者中有很多接受心肌血管重建术，并且接受β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、利尿剂、他汀类和醛固酮拮抗剂的治疗。然而，这些综合性治疗并不一定使症状缓解。常规的抗缺血药物会影响全身血液动力学，很大一部分缺血性心肌病患者不适合采用这些药物治疗，尤其是联合用药。曲美他嗪是一种抗心肌缺血药物，已被证实对慢性稳定性心绞痛治疗有效[1]，而对血压、脉搏、或者左室收缩功能无不良影响，因此它没有类似其它临床抗心绞痛药物的主要限制。这些性质决定曲美他嗪在缺血性心肌病的辅助用药方面有很大潜力。

　　曲美他嗪对3-酮酰硫解酶有抑制作用，后者在心肌β氧化途径中起着重要作用。由于3-酮酰辅酶A硫解酶被抑制，发生了游离脂肪酸向葡萄糖氧化的心脏代谢转换，这标志更有效的耗氧和ATP生成的代谢途径产生[2]。

　　几个临床实验在曲美他嗪对缺血性心肌病患者的运动能力、心肌缺血、左室功能等方面进行了评估，详见下文。

　　曲美他嗪在临床状态和缓解症状方面的效果

　　几个研究彻底评价了曲美他嗪提高缺血性心肌病患者功能状态和运动能力等方面的价值。安慰剂对照实验[4][5](图1)随访6个月后，结果显示，曲美他嗪可以改善呼吸困难，使NYHA分级[3]上升一个级别，减少心绞痛发作和硝酸甘油用量，改善生活质量。一些研究同样发现曲美他嗪会使心血管事件和入院治疗次数减少[4][5]。

　　以上研究证实的症状改善在其它曲美他嗪评估机体能力试验中得到巩固，这些试验更加客观，如运动试验[6]。在这些证据基础上，有人建议曲美他嗪应该用于冠脉事件后心脏康复方面[7]。

　　曲美他嗪对改善心室容积和心室功能的作用

　　通过观察缺血性心肌病患者发现，曲美他嗪对能量代谢的作用可能会增强心肌收缩功能，尤其是对于心肌缺血已经成为左心室功能低下的原因之一的患者(图2)。一些研究已经通过超声心动图和单光子发射计算机控制断层扫描(SPECT)证实了这个假设[3][8][9]。应用曲美他嗪6个月后，通过测定E/A比值、心房减速时间、等容舒张时间和肺静脉最大收缩速度进而进一步评估舒张功能的改善程度[11]。

　　最近，曲美他嗪降低血利钠肽重生之贼行天下浓度的研究已进入动物实验[12]和临床实验阶段，入选人群为罹患糖尿病和缺血性心肌病的患者[13](图3)。

　　对应激试验结果的影响

　　曲美他嗪通过影响代谢而产生细胞保护作用，这可以防止应激诱导的室壁运动异常。超声心动图分析结果显示多巴酚丁胺可以提高左心室功能，而曲美他嗪可以改善由多巴酚丁胺引起的缺血性功能异常[14]。此外，在安慰剂对照试验中，曲美他嗪可以显著改良休息和峰值时收缩期室壁增厚指数、射血分数和峰值氧耗量[6]。另一项研究显示，应用曲美他嗪治疗12个月的患者，可以增加脚踏测力试验时间和改善ST段压低程度。在门控SPECT技术评估左心室应激时收缩反应方面，我们得出了与该研究一致的结果[5]。{cutpage}

　　对炎症反应和内皮功能的影响

　　几个研究分析了曲美他嗪对炎症标记物的影响。随访18个月后，应用曲美他嗪组C反应蛋白血浆浓度并没有改变，而对照组C反应蛋白水平是逐渐增高的[8]。

　　应用曲美他嗪抗β-氧化治疗15天后，胰岛素诱导的葡萄糖前氧化和前cGMP（血管舒张因子）释放增加，而前内皮素-1（血管收缩因子）释放减少[15]。与此类似，应用曲美他嗪治疗6个月后血清内皮素-1浓度下降，而对照组则无下降[9]。

　　结论

　　改善心肌细胞的代谢是缺血性心肌病治疗的希望所在。为规避缺血性心肌病常规治疗药物的副作用，尤其是联合用药的情况下，曲美他嗪有可能成为抗心肌缺血治疗的有效选择。临床试验表明应用曲美他嗪可以获得很多益处，包括提高患者体能、增强左室收缩功能增强和改善心室重构（后二者可由超声心电图参数证实），分析其原因，推测其可能与顿抑和冬眠心肌的恢复有关。