复杂冠脉病变介入治疗的策略

    1．左主干病变

    即使是现在的药物涂层支架（DES）时代，仍然没有足够的循证医学证据证明PCI可以完全取代冠脉搭桥术（CABG），冠脉左主干病变在最新的AHA/ACC冠心病PCI指南中，仍然被列为CABG治疗的主要适应症，适合CABG的左主干病变作为PCI治疗的III类适应症（证据等级C），不适合CABG左主干病变列为IIa类适应症（证据等级B）；ESC的PCI指南建议在缺乏其他血运重建方法的情况下，左主干病变列为PCI的IIb类适应症（证据等级C），应用DES治疗时，建议级别为IIa类（证据等级C）。左主干合并多支血管的介入治疗对于PCI工作人员具有很大的挑战性，也是PCI技术不断成熟和发展的重要标志。Lee报道的单中心非随机的173例无保护左主干患者，50例置入DES，123例患者接受了CABG治疗，术后一月DES组的主要心脏事件低于CABG组（2%

vs 17% p<0.01），六个月后两组无显著差异。其他学者的临床试验结果也显示DES与CABG对于左主干病变疗效相当。正在进行的多中心SYNTAX研究是对比左主干病变、相当于左主干病变或左主干并三支病变患者选择PCI或CABG的优劣，是目前冠脉血运重建研究的关注点之一。该研究将即可行PCI也可行CABG术的患者随机分为TAXUS支架植入组或CABG组，对于只适合PCI或CABG患者进行注册登记，结果待揭晓。另外，多支血管病变合并糖尿病患者的DES与CABG的对比研究（FREDOOM）和左主干和/或多支血管的DES

与CABG对比研究（COMBAT）的结果也将有助于明确左主干病变选择何种血运重建更合适。但无论结果如何，一旦对左主干合并血管病变进行介入治疗，一定要根据造影结果、心功能状态、以及是否需要循环辅助装置而定。应优先处理供血面积大的狭窄最严重的血管，一般先干预左主干病变。左主干开口和主干中段病变相对简单，左主干远端或分叉开口病变的处理复杂。一定注意药物支架覆盖完全和药物均匀的释放，分支开口未充分覆盖可使这些部位易发生再狭窄。单纯主干病变宜选用3.5mm或4.0mm DES，注意多体位投照，尤其加头位，充分暴露病变情况；分叉病变多为加足体位投照，可以采用Culotte、

Crush或Kissing技术充分覆盖分支开口。一定记住支架释放欠佳可能会导致灾难性的后果，支架植入前常规使用血管内超声（IVUS）检查有助于选择最佳的支架尺寸，DES释放后IVUS检查可了解支架贴壁情况，避免支架内血栓形成；左心功能不好的患者（LVEF〈=40%〉或有心衰病史者，可应用IABP等辅助支持。球囊预扩张、支架释放、后扩张应迅速完成，尽可能使心肌缺血时间缩短。术后严格抗血小板治疗，阿司匹林每天300毫克三个月后改为每天100毫克，氯吡格雷每天75毫克至少一年，如果考虑血小板抵抗，可考虑三重抗血小板治疗。建议6个月左右进行常规冠脉造影，当存在心肌缺血证据时应随时进行造影检查，一旦发现再狭窄，建议行CABG治疗。

    2、慢性闭塞病变（CTO）

    冠状动脉慢性闭塞（CTO）病变约占全部造影阳性患者的1/3，是冠脉介入治疗的难点之一。随着介入器材和技术的改进，CTO介入治疗的成功率和术后再狭窄、再闭塞已经明显改善。CTO介入治疗术后再狭窄率可高达30%~40%，随着DES的广泛应用显著的降低了CTO的再狭窄率和MACE的发生。在DES治疗CTO随机对照的PRISONII研究中，雷帕霉素涂层支架（SES）与金属裸支架（BMS）的6个月造影结果显示，药物支架无论是在支架内、节段内再狭窄率，还是在靶病变血运重建比率方面均优于BMS。Migliorini认为DES可显著降低PCI术后6个月的MACE和再狭窄率，但对于小血管闭塞以及弥漫性病变，支架长度过长或多个支架置入，其再狭窄率仍然很高。因此，DES对于高危、复杂CTO，包括小血管的CTO等需要进一步验证。CTO病变介入治疗的成功与否与病变闭塞的时间、闭塞血管的长度、闭塞血管的形态以及近段有无分支血管、是否形成桥血管等因素有关，同时也与术者的经验、合理的选择手术器械有关，有时也取决于术者的精神状态或韧劲。应该多角度投照或对侧冠脉造影，采用两个相互垂直的投照角度。对侧造影可以通过侧枝循环指引导丝的前进方向。合理的选用导丝提高通过病变的能力。如果导丝没有到达真腔，可采用平行导丝技术、多导丝技术、跷板导丝技术、逆向导丝的对吻技术和IVUS引导的导丝进入真腔技术。当导丝通过闭塞的病变后为帮助球囊通过闭塞的病变应选择支撑力强同轴性好的指引导管，也可选用子母导管以及为帮助球囊及导丝通过病变选用多功能导管、OTW球囊、TRANSIT微导管及拴锚技术等。近年来一些新的CTO治疗器械如Frontrunner系统、CROSSER系统、TransAccess导管正在应用临床，但其临床效果尚不肯定。

2006年AHA及新英格兰医学杂志公布了动脉闭塞研究(OAT)结果，对闭塞病变是否需要开通产生了争论。即OAT对心梗后3-28天仍处于闭塞状态的冠脉血管随机分组进行了常规PCI治疗和优化药物治疗，但结果两组患者4年累积主要终点的发生率、非致命性再发梗死、心力衰竭和死亡的发生率均无差异。但相当一部分学者对OAT的结果产生了质疑，如试验入选病例时间过长，每个中心每年入选患者过少，仅占众多患者的极小一部分不能真实的反应临床实际；该研究随访率低，降低了OAT研究的效力；OAT研究中1/4患者在AMI

5天内完成PCI，而AMI后24小时至5天内行PCI是不合适的，易形成无/慢复流现象，这些直接影响着试验的结果。因此，AMI患者何时进行闭塞冠脉的PCI对患者的康复、长期预后有直接的影响。将OAT研究结果类推到CTO病变就更不合适，目前大量的研究结果显示开通CTO血管可以改善患者的长期预后。

    3．冠脉分叉病变

    分叉病变是冠脉介入治疗中又一个挑战，分叉病变的介入治疗难度大、成功率相对低，由于斑块的移位易造成边支的闭塞。即使采用DES，其术后边支再狭窄率仍然较高，支架内血栓发生率也相对高。对于分叉病变要合理分析病变，选择合适治疗的策略是介入治疗成功的保证。选择合适的投照体位充分展示主支与边支的解剖关系是必需的，为术者选择最佳的术式、支架精确定位及评价即可效果。临床上对分叉病变的分型有DUKE、Lefevre、Safian、Medina和Movahed 分型。临床上最常用的是Lefevre分型（图1），而加利福尼亚大学的Movahed医生提出了分叉病变的新分型。该分型可反映斑块的分布位置、血管直径、血管分叉角度，相对全面。Movahed分型由前缀、后缀1~4，共5部分组成，前缀B代表分叉病变，后缀1~2描述斑块的分布和血管直径；后缀2描述斑块是否累及分支血管；后缀3描述血管分叉角度；后缀4描述病变的钙化情况或左主干分叉病变（图2）。但任何分型都不能全面和真实的反映临床实际情况，手术时具体问题应具体分析。分叉病变治疗的关键点是看分支开口有无严重狭窄或挤压及分支的大小，一旦分支需要植入支架，则考虑夹角大小。主支和分支开口均有狭窄，手术时不但保护该侧枝还要行球囊扩张或支架治疗；而主支狭窄分支开口没有受累或受累很小只是放入保护导丝，如主支植入支架后累及了分支开口可以进行球囊扩张分支开口，即行Provisional Stenting策略。当分支口径小于2.5mm，在主支植入支架后分支出现急性闭塞或血流缓慢，也行分支的单纯球囊扩张，保持血流的通畅即可；当分支血管口径〉=2.5mm球囊扩张出现夹层或撕裂，或分支大且病变严重且长，主支和分支常需植入支架。在决定植入两个支架时应考虑夹角角度，角度大于70°，选择T型支架植入方法，角度小于70°，选择Crush、改良T型、对吻支架、Cullote支架及TAP(T

and Small Protrusion)支架植入技术。制定分叉病变治疗的策略必须仔细分析冠脉造影图像，同时进行如下的考虑：（1）边支血管是否重要，如重要边支导丝保护。（2）边支直径大于2.5mm有狭窄，主支边支均植入支架；边支直径小于2.5mm有狭窄，主支植入支架，球囊对吻扩张边支，如边支血流撕裂或闭塞边支可考虑植入支架或低压贴边支保持血流的通畅；如边支血流良好为Provisional Stenting策略。（3）如边支无狭窄主支植入支架后主支斑块没有阻塞边支，可以结束手术；如斑块移位阻塞边支开口，狭窄超过50%或影响了血流则进行球囊扩张，并根据情况行球囊对吻等方法。近年的临床试验和实践表明，分叉病变处理的简单策略（Provisional Stenting）优于复杂的双支架策略。虽然药物支架对分叉病变具有较好的效果，但其术后的问题仍然较多，如再狭窄、支架内血栓等。哪一种术式对于分叉病变最佳，尚很难做出最终的结论，需具体问题具体分析。术者应随时记住的就是目前简单策略是治疗分叉病变的一种共识。

    4．冠脉长病变、开口病变

    弥慢性长病变多发生在老年及/或合并严重的糖尿病、高血压、高脂血症患者，往往为多支血管病变。这些病变多为小血管、极度弯曲、累及侧枝、严重钙化，进行介入治疗时并发症高、术后再狭窄率高、远期疗效差。药物支架的植入可以明显的降低冠脉弥漫病变的再狭窄率。病变长度影响着冠脉的血流量，根据Poisseuilles血流动力学定律，冠脉血流量与狭窄直径成正比，与狭窄长度成反比。静态时一个冠脉50%的局限性狭窄不引起心肌缺血，但病变长度15mm以上时，则与90%的局限性狭窄缺血程度相同。对于弥漫高钙化的弯曲血管进行PCI时，应选择足够支撑力的导引导管、保持良好的同轴性，选择中等硬度、亲水涂层的导丝，这类导丝容易通过长病变，并提供良好的支撑，容易通过球囊和支架。导丝尖端过硬容易损伤血管内膜，操作时应小心。植入支架前应充分球囊预扩张，保证支架能顺利送至靶病变部位。选择球囊导管应考虑柔软性、跟踪性、推送性，以半顺应性、外经小、通过性好、推送杆支持力好的标准长度球囊为好。球囊扩张定位要准，不要损伤正常内膜，预扩张既要充分又要防止因球囊直径或压力过大撕裂内膜使支架通过受阻及急性闭塞。弥漫长病变选用支架应该具备良好的顺应性、跟踪性和柔软性，当支架不好通过病变是可以考虑将导引导管深插，以获得更大的后座支撑力，使支架能跨过病变部位。深插的导管常为6F软头导管，如Longtip和Judkins导管，前端相对和缓弯曲，术者应该具有一定的经验，操作谨慎，防止出现冠脉夹层,尤其在应用Ampltz导管时更应慎重。也可应用Buddy Wire技术以加强球囊或支架的通过性。近年一些新的器械如Tornus微导管和5 in 6子母导管的应用，可以在直径1.5或1.25mm球囊不能通过病变时使用。

冠脉开口病变是指在冠脉开口3mm以内的病变，在冠脉介入治疗中具有高风险性。开口病变多为富含纤维的钙化病变，且治疗时容易使斑块移位或撕裂出现急性并发症。在支架植入时应准确定位支架，并完全覆盖病变，尤其在左主干和右冠开口处更应十分小心，防止急性闭塞，并注意是否累及主动脉。因此，该部位的病变处理一定要迅速、准确，扩张时间要短，否则可增加手术风险。开口病变易于回缩及再狭窄，开口分叉夹角小于70度的病变手术时易使斑块移位，使另一支血管开口变窄。为防止斑块的移位，可以先采用切割球囊扩张开口处病变，然后植入药物涂层支架。主动脉与冠脉开口病变为真正的开口病变，手术时应充分暴露病变，精确定位。支架定位时导管必须退出开口以便更清楚显示开口处病变是否被完全覆盖，支架应突入主动脉内1mm为佳。为防止弹性回缩应选择管状或环状支架，支架释放后最好将球囊略为后撤至主动脉，再行高压扩张，使支架充分扩张成喇叭状。对于重度钙化病变可先采用旋磨术后植入支架，开口病变最好能行IVUS检查，以指导支架的植入。非主动脉冠脉开口病变的手术策略与分叉病变相似。

    总之，冠脉复杂病变的PCI风险大，高难度，术者制定正确的手术策略选择合适的手术器械是成功的关键。因此要求术者应熟练得掌握各种复杂病变的分类和各病变类型的治疗方式，具体情况具体分析，并应该对出现的并发症有一定预见性，早期应对，防止手术中的“一败涂地”。每位术者一定要记住，我们治疗不仅是病变，更重要的是病人，追求更完美往往是冠脉导管介入手术的敌人。

    I型病变为真性分叉病变，病变累及主支分叉处及邻近部位和分支开口处，干预主支容易斑块移动，加重分支开口狭窄。II型病变为分叉处主支血管近段和远段病变，但未累及分支血管开口。III型病变为分叉处前的主支病变，干预该病变往往使斑块移位引起分支或合并主支远段开口部狭窄。IV型病变为位于分叉处两支血管开口部的斑块，但分叉的近段没有病变。IVa型病变为主支远段病变，但未累及分支开口部。IVb型病变为分支开口病变未累及主干。

后缀1：C=病变位于分叉附近；N=分叉病变的一支血管直径小于2.0mm或供血范围小；S=分叉病变近段血管直径较小（<2/3两个分支血管直径之和）；L=分叉病变近段血管直径大（>2/3两个分支血管直径之和）。后缀2：1M=病变仅位于主支血管，分支开口无病变；1S=病变仅位于分支开口；2=病变同时累及主支及分支血管。后缀3：V=分支夹角<70°，T=分支夹角>70°。后缀4：LM=左主干病变；CA=显著钙化。